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Uma mulher que arcou com despesas cirúrgicas enquanto aguardava revisão de negativa de plano de saúde deve receber indenização pelos danos morais e materiais sofridos. A decisão é da juíza titular do 4º Juizado Especial Cível de Brasília.

A autora, usuária de plano de saúde GEAP, alegou que foi diagnosticada com artrose interapofisária e lesão infiltrativa associada a fratura no corpo vertebral, o que exigia intervenção cirúrgica, conforme indicação de seu médico assistente. Afirmou que, apesar da GEAP ter autorizado a realização do procedimento, o serviço não contemplava os materiais cirúrgicos discriminados na guia de internação: agulhas para biópsia e vertebroplastia com cimento e pinça bipolar.

Em face de tal negativa, a consumidora solicitou a reapreciação do pedido, o que levou alguns dias para ser analisado. Nesse intervalo de tempo, devido a dores e alteração de percepção da realidade, foi obrigada a se deslocar de ambulância para um hospital, tendo que arcar com os custos do procedimento, no valor de R$ 430,00. Não obstante, o pedido de reconsideração não foi acatado, o que obrigou a paciente a custear os referidos materiais com recursos próprios, o que lhe custou R$ 11.000,00.

Após a cirurgia, foi necessária a realização de exames para confirmar a existência de metástase, a partir do resultado da biopsia anteriormente realizada, que detectara quadro de câncer. No entanto, tal procedimento também não foi coberto pelo plano de saúde, o que exigiu novos dispêndios, desta vez no importe de R$ 3.950,00.

A autora, ao entender que tais despesas deveriam ter sido arcadas pelo seu plano de saúde, pleiteou a reparação do seu prejuízo material, no valor total de R$ 15.736,44, e dos danos morais, pois a conduta do plano de saúde, além de prejuízo material, imputou-lhe severo sofrimento e abalo psicológico, o que configura danos morais.

Em sua defesa, a ré afirmou que não houve negativa de cobertura arbitrária ou demora na autorização, pois a demora no atendimento aos pleitos da autora foi causada pelo fato de o hospital não ter apontado situação de urgência no caso concreto, mas indicado tratar-se de cirurgia eletiva. Ressaltou que a negativa do conjunto de vertebroplastia com cimento se deu porque o código utilizado pelo hospital estava incorreto, o que ocasionou a negativa noticiada. Alegou que cabia à autora procurar o Hospital para correção do pedido, o que não ocorreu. Em relação ao exame pós-cirúrgico, alegou que o pedido também foi autorizado, porém a senha foi cancelada pela prestadora do serviço.

Segundo a magistrada, tal situação, além de não ter sido demonstrada, revela-se “absolutamente absurda e comprova tão somente o descaso da ré com seus clientes, eis que a ré se apega a questões meramente burocráticas e que podem ser facilmente corrigidas, mas que ganham contornos malévolos em face da negativa perpetrada por tal motivo fútil, quando alguém do outro lado está sofrendo com intensas dores e com uma doença potencialmente fatal”.

A juíza observou que o plano de saúde gerido pela ré possui cobertura para os procedimentos que foram arcados pela autora e que incumbe à GEAP o ressarcimento do valor despendido pela autora em seu lugar, eis que o custeio de tais procedimentos desde o início deveriam ter sido assumidos pelo próprio plano de saúde.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, a juíza julgou que “o excesso de burocracia por parte da Empresa ré e a negativa descabida de cobertura dos procedimentos demonstra que o sofrimento imputado à autora por suas doenças foi desnecessariamente ampliado, aumentando sua dor e todos os seus desgastes”.

A julgadora, portanto, condenou a ré a indenizar a autora em R$ 14.950,00, a título de reparação de danos materiais, e em R$ 5.000,00, a título de danos morais.

Cabe recurso à sentença.

PJe: 0732674-72.2020.8.07.0016

O seguro viagem contratado por turista que sofreu lesão durante férias no exterior deverá restituir os valores gastos com despesas médicas. A decisão é da juíza titular do 5º Juizado Especial Cível de Brasília.

A autora e o pai adquiriram seguro viagem junto à Sompo Seguros, por intermédio da empresa Travel Ace, com vigência durante a estadia da família na Europa. Conta que sofreu um acidente em uma pista de esqui, na França, e foi encaminhada ao posto médico local. Uma vez que o contato telefônico com a agência de viagens mostrou-se infrutífero, enviou e-mail para a Assistência ao Viajante da empresa, comunicando o ocorrido. Após retornar a Brasília, recebeu o diagnóstico de rompimento total do ligamento do joelho esquerdo, com indicação cirúrgica. Informou que foram enviados 19 documentos para o setor de reembolso da Travel Ace, com cópias, traduções e originais, incluindo o laudo da ressonância magnética, para comprovar as despesas suportadas no valor de R$ 4.235,03. Contudo, sustentou descaso por parte das empresas rés, que depositaram apenas R$993,08, meses depois, mediante o registro de reclamação em sítios eletrônicos. Pai e filha pleitearam pela condenação das rés ao pagamento de indenização por dano material e compensação por danos morais.

Em contestação, as rés Sompo Seguros e Travel Ace, argumentaram que a autora não acionou o seguro e buscou um estabelecimento não credenciado, ocorrendo automaticamente a via do reembolso. Informaram que houve o depósito de R$ 392,96, omitido pela segurada, e aduziram que foi autorizado o ressarcimento das despesas com consulta e exames. Afirmaram que o pedido de reembolso da órtese, utilizada para imobilizar o joelho, foi negado por se tratar de risco expressamente excluído da garantia. Quanto à despesa com remoção, que encontraria respaldo na cobertura de translado médico, a conclusão da análise de sinistro foi prejudicada porque não foi apresentada a fatura do traslado médico detalhada, constando o valor do trecho desde o local do acidente à ambulância, e da ambulância ao hospital. Afirmaram que a fatura acostada aos autos diz respeito ao valor total e afastaram existência de danos morais.

A magistrada verificou que do total reivindicado de R$ 4.744,52 gastos em real, as rés reembolsaram à autora o montante de R$ 1.386,04. Entretanto, verificou que nas Condições Gerais e Especiais do Seguro a cobertura de aparelhos como órteses e a próteses permanentes são excluídas da garantia. Desse modo, a despesa com o aparelho colocado no joelho da autora não é passível de reembolso. A despesa com a remoção, por sua vez, encontra amparo no seguro contratado, embora o comprovante apresentado tenha sido rejeitado pelas rés rejeitaram, sob o argumento de que não foi apresentada a fatura detalhada do trecho percorrido.

Para a juíza, “a conduta das Rés afigura-se abusiva, uma vez que coloca os autores em desvantagem exagerada”, diante de tantas exigências e negativas. Assim, proferiu sentença determinando que o gasto devidamente comprovado seja restituído, uma vez que se encontra coberto pelo seguro contratado.

Desse modo, condenou as rés ao pagamento de R$2.513,90, a título de reembolso, valor a ser monetariamente atualizado a partir da data do desembolso.

Cabe recurso.

PJe: 0732325-69.2020.8.07.0016

Mulher que sofreu lesões após atirar-se de patinete defeituoso deverá ser indenizada a título de danos morais. A decisão é da juíza titular do 2º Juizado Especial Cível de Brasília.

A autora pleiteou indenização por danos morais e estéticos após sofrer lesões corporais enquanto utilizava uma patinete da empresa ré. Narrou que houve um emperramento da manopla em posição de aceleração, o qual impedia a frenagem ou redução da velocidade e, por isso, precisou jogar-se do equipamento, a fim de minimizar danos e evitar envolver-se em acidente maior.

A empresa ré, Yellow Soluções de Mobilidade, não compareceu à sessão conciliatória e não ofereceu contestação, deixando de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito pleiteado (art.373, II, do CPC). Assim, foi imposto o reconhecimento dos efeitos da revelia para a presunção de veracidade dos fatos apresentados na petição inicial.

Uma vez que o acidente ocorreu em relação de consumo, foi aplicada à espécie o Código de Defesa do Consumidor, mediante o pressuposto de defeito do serviço, evento danoso e relação de causalidade entre o defeito do serviço e o dano. Assim, a magistrada concluiu que “a falta de manutenção do equipamento utilizado pela autora foi a causa determinante do acidente, visto que a ré não garantiu segurança mínima do serviço fornecido”. No caso, o serviço prestado pela ré foi defeituoso e suscitou riscos acima da expectativa razoável, violando atributos da personalidade da autora e gerando dano moral passível de indenização.

Deste modo, a julgadora deu provimento ao pedido inicial, sendo a empresa condenada a pagar à autora indenização por dano moral no valor de R$4 mil.

Cabe recurso à sentença.

PJe: 0731351-32.2020.8.07.0016