Categoria da Notícia: Consumidor

Uma beneficiária que efetuou o pagamento de um boleto de forma equivocada não deve ser ressarcida pela operadora de plano de saúde. Dessa forma entendeu sentença proferida no 9º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de São Luís, em ação que teve como partes demandadas a Clínica Cardiomed e a Amil Assistência Médica Internacional S/A. A Justiça entendeu por extinguir o processo com relação à clínica, ficando apenas a Amil como ré da demanda. No caso em apreço, a parte autora alega ser beneficiária do plano de saúde requerido desde o ano de 2018.

Entretanto, mesmo estando apta para o gozo dos benefícios e cobertura, foi surpreendida ao ter seu atendimento hospitalar recusado no dia 26 de novembro de 2021, junto à Clínica Cardiomed, onde fazia tratamento psicológico, sob o argumento de que seu cartão do convênio estava suspenso. Segue argumentando que, ao entrar em contato com a AMIL, foi informada que seu atendimento estava suspenso em virtude de 12 dias de inadimplência da fatura vencida em 15 de novembro de 2021, a qual, segundo ela, já estava quitada. Prossegue narrando que, em virtude do ocorrido, precisou efetuar novo pagamento em 29 29 de novembro de2021, a fim de que fosse regularizado seu atendimento médico.

No mais, assevera que a situação lhe causou transtornos, pois interrompeu seu tratamento de psicoterapia que se iniciou na clínica Cardiomed no ano de 2019, em razão de problemas com ansiedade e depressão. De tal forma, pleiteou o ressarcimento em dobro do valor pago no boleto de relativo à relativa mensalidade, bem como o recebimento de uma indenização por danos morais. Em sede de contestação, a requerida AMIL, no mérito, aduziu que não praticou nenhuma conduta ilícita, visto que a possibilidade de suspensão do contrato é uma discricionariedade da operadora em caso de atraso no pagamento superior a 10 dias, em observância ao contrato firmado.

Complementou sua defesa alegando que não houve cancelamento, mas sim, uma suspensão pelo período da inadimplência, de acordo com os parâmetros legais e contratuais, e que por esse motivo, inexiste conduta indevida, notadamente, considerando que a autora estava plenamente ciente das cláusulas contratuais que regem a relação entre as partes. “Passando ao mérito, cumpre registrar que, no caso em apreço, o ônus da prova deverá seguir a regra de artigo do Código de Processo Penal, cabendo à demandante fazer prova dos fatos constitutivos do seu direito”, observou a sentença.

A Justiça verificou que a autora anexou ao processo cópia do cartão do plano, contrato, proposta de adesão, declaração de ciência, relatório de atendimentos, tela de comprovação da suspensão, relatório psicológico, boletos, comprovantes de pagamento e outros. “Analisando as provas, vislumbra-se que os pedidos autorais não merecem acolhimento, pois não houve a prática dos ilícitos, na medida que houve um notório equívoco no pagamento efetivado em 12 de novembro de 2021, já que o boleto utilizado nesse pagamento diverge completamente do padrão dos demais meses, não se podendo alegar desconhecimento ou surpresa, notadamente, diante da afirmação da própria autora, em sede de depoimento pessoal colhido em audiência, de que é a responsável pela emissão dos boletos mensais”, ressaltou.

NÃO HOUVE FALHA

E prossegue: “No caso em tela, verifica-se que não restou configurada a existência de uma falha por parte da operadora de saúde, uma vez que a mesma atua de forma padronizada quanto à emissão dos boletos, sempre constando como beneficiário dos pagamentos o Banco Itaú, conforme se extrai da documentação anexa pela própria autora, referente aos pagamentos mensais realizados regularmente (…) Como dito acima, a autora afirmou em audiência que é a responsável por emitir os boletos por meio do site da Amil, e que o boleto foi emitido após ser direcionada para outro site, tendo sido, de modo que acreditou que estava quitado”.

A autora, porém, acrescentou que após a tentativa frustrada de atendimento junto à clínica, observou que houve um equívoco no pagamento, o que, aliás, se confirma nitidamente ao se analisar que o banco emissor do boleto quitado em 12 de novembro é Santander, e não Itaú, como os demais boletos, e a beneficiária do pagamento não foi a Amil.

“Todas essas informações devem ser observadas pelo pagador antes da confirmação do pagamento, e não depois, como forma de garantir o adimplemento da obrigação de maneira correta (…) Assim, extrai-se que o pagamento foi efetivado de maneira claramente equivocada, através de um boleto fraudulento, que possui divergências nítidas com relação aos originais, o que nos leva a inferir que não houve a cautela mínima necessária em situações desta natureza, pois não se verificou, oportunamente, a regularidade do boleto em discussão, somente o fazendo após a suspensão do plano de saúde”, finalizou a sentença, decidindo por julgar improcedentes os pedidos da autora.

Link da notícia: https://www.tjma.jus.br/midia/portal/noticia/507670/plano-de-saude-nao-deve-indenizar-beneficiaria-que-pagou-boleto-fraudado

É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Foi dessa forma que entendeu sentença proferida no 9º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de São Luís, condenando um plano de saúde a indenizar um beneficiário que teve o nome negativado indevidamente. A ação foi movida em face do Hospital São Domingos e da Sulamérica Seguros, mas a Justiça julgou improcedente a demanda contra o hospital.

O autor narrou na ação que, em 29 de abril de 2021, se dirigiu ao hospital requerido para atendimento emergencial, uma vez que apresentava fortes dores de cabeça e na coluna. Afirmou que, por possuir plano de saúde ativo e em pleno funcionamento, apenas apresentou os documentos no balcão, sendo atendido, logo em seguida. Relatou que após sua alta, não houve nenhuma cobrança adicional do hospital e nem notícia de que o plano não teria autorizado o seu atendimento, motivo pelo qual foi para sua residência. No entanto, meses depois, foi surpreendido com a notícia de que seu nome estaria negativado pelo citado hospital, mesmo sem receber qualquer cobrança.

Do mesmo modo, afirmou que o plano estava ativo e que não havia motivos para não cobrir os custos emergenciais. Alegou que teve seu nome incluído no rol de maus pagadores, sendo forçado a pagar a dívida para que a negativação fosse retirada. Por isso, requereu danos morais e repetição do indébito (devolução de valores cobrados indevidamente de uma pessoa) de ambas requeridas. Ao contestar, o hospital sustentou que, de fato, o autor foi atendido na data citada, ingressando às 11 horas da manha. Inicialmente, por se tratar de um atendimento emergencial, o plano de saúde contratado pelo autor arcou com as despesas iniciais, valor este não repassado ao autor.

AUTOR FOI INFORMADO DE NEGATIVAÇÃO

Segue contestando que, entretanto, foram necessários exames diversos e internação, o que foi negado pelo plano requerido em virtude de carência contratual, o que foi devidamente informado ao autor, que requereu a sua alta e evadiu-se do local. Dessa forma, o hospital entrou em contato com o autor por telefone e por e-mail, momentos em que informou sobre a dívida cobrada, bem como houve comunicação do SERASA antes da negativarão do nome no rol de maus pagadores, não podendo o autor dizer que desconhecia a cobrança. Por fim, afirma que não cometeu ato indevido, pois agia em seu estrito direito de cobrança, pedindo pela improcedência da ação.

O segundo requerido, o plano de saúde, afirmou que não cometeu ato indevido, pois o autor era pleno conhecedor de que o seu contrato estava em período de carência, no qual apenas lhe dava direito a atendimentos emergenciais durante o período de 12 horas. Assim, após esse prazo, não haveria mais obrigação do plano em custear qualquer tratamento médico do autor. Relatou que suas decisões estão baseadas na legislação vigente, bem como que de acordo com o contrato assinalado entre as partes. Pediu, assim, pela improcedência dos pedidos. “O autor requereu devolução em dobro da quantia paga pelos serviços prestados pelo hospital requerido (…) Porém, razão não possui em sua demanda”, observou a sentença.

E prosseguiu: “Vejamos. Embora na inicial o autor tenha afirmado que foi surpreendido com a cobrança e negativação de seu nome pelo atendimento emergencial, o requerido, cumprindo seu ônus probante, acostou nos autos documentos que infere-se que o autor, ainda no atendimento hospitalar, teve pleno conhecimento da negativa do plano de saúde à sua internação e atendimento (…) Uma das provas é que o autor requereu alta por sua conta e risco, devido, justamente, a negativa de atendimento do plano (…) Portanto, cai por terra a alegação de desconhecimento da dívida (…) Dessa forma, não há que se falar em responsabilidade civil a fim de condenar o hospital requerido a pagamento de danos morais e a devolução de valores pagos”.

Ao analisar os documentos anexados ao processo, relativos ao plano, aí sim, o Judiciário entendeu que o autor possui razão. “O autor assinou contrato com o plano de saúde requerido em 10 de janeiro de 2021 e o seu atendimento emergencial se deu em 29 de abril de 2021 (…) Por mais que o plano requerido afirme que o autor estava sob o manto da carência contratual, tal argumento não merece acolhimento (…) Preliminarmente, deve-se esclarecer que o STJ firmou entendimento na Súmula 302 que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”, destacou, frisando que tal súmula baseia-se na internação hospitalar, quando o plano não poderá limitar tempo de internação, por ser considerado ato abusivo.

Por fim, foi verificado que, no caso, restou-se comprovado que a parte autora foi surpreendida com a cobrança meses depois do hospital. Mesmo que estivesse em atendimento emergencial e dentro do limite estabelecido no contrato entabulado entre as partes, do mesmo modo, resta comprovado a ilegalidade da negativa do plano, portanto, os pedidos da inicial devem ser deferidos. O plano foi condenado a devolver o valor pago indevidamente pelo autor, bem como proceder ao pagamento de 3 mil reais, a título de dano moral.

Veja a decisão.
Processo nº 0801242-31.2021.8.10.0014

link da notícia: https://www.tjma.jus.br/midia/portal/noticia/507651/plano-de-saude-e-condenado-por-negativar-nome-de-beneficiario-indevidamente