A 2ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) condenou a Quallity Pró Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda por recusar o reembolso do procedimento de congelamento de óvulos a uma beneficiaria. O tratamento havia sido indicado como medida preventiva à infertilidade. O colegiado concluiu que a recusa configura ato ilícito, o que gera obrigação de indenizar.
Beneficiária do plano de saúde coletivo, a autora conta que foi diagnosticada com câncer de colo de útero, motivo pelo qual teria que realizar o tratamento com quimioterapia e radioterapia. Relata que houve recomendação médica para que realizasse o congelamento de óvulos antes do início da quimioterapia. A autora diz que realizou o congelamento de óvulos maduros, totalizando R$ 24.935,00. Informa que pediu o reembolso ao plano de saúde, mas que o pedido foi negado sob a justificativa de que a solicitação não estava de acordo com resoluções normativas. Pede que o plano de saúde seja condenado a reembolsar os valores pagos e a indenizá-la pelos danos morais sofridos.
Em sua defesa, a Quallity Pró Saúde afirma que não há nem cobertura contratual nem previsão legal do procedimento de aspiração de folículos para reprodução assistida no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Defende que não há possibilidade de reembolso e dano moral indenizável.
Decisão da 6ª Vara Cível de Brasília condenou a ré a promover o reembolso do valor relativo à manutenção do congelamento dos óvulos arcados pela parte autora e custear as despesas relacionadas à preservação de óvulos na clínica especializada em reprodução humana que atende a autora, até o final de seu tratamento oncológico. Tanto a autora quanto o plano de saúde recorreram da sentença. A ré alega o procedimento não está previsto no rol da ANS. A beneficiária, por sua vez, pediu a condenação do plano pelos danos morais sofridos.
Ao analisar o recurso, a Turma pontuou que “o estado de saúde da consumidora é grave e exige cuidados específicos”. No caso, segundo o colegiado, o procedimento de congelamento dos óvulos da autora é uma medida preventiva à infertilidade decorrente de tratamento oncológico.
“Nesse contexto a criopreservação deve ser compreendida como etapa imanente ao tratamento oncológico indicado à paciente, com fundamento no princípio do planejamento familiar previsto no artigo 226, § 7º, da Constituição Federal. Trata-se de medida preventiva à infertilidade”, afirmou, pontuando que o caso da autora é diferente fertilização in vitro.
A Turma observou, ainda, que o laudo médico apontou a necessidade de urgência no tratamento da autora. De acordo com o colegiado, cabe ao profissional médico a decisão sobre os exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos.
“Assim, apresentado o laudo médico circunstanciado que justifique a necessidade de submissão da paciente ao tratamento em questão e exauridas as demais possibilidades médicas, de acordo com o seu quadro clínico, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito”, completou.
Quanto ao dano moral, a Turma explicou que, dependendo da situação, a negativa de custeio de tratamento recomendado pelo médico responsável pode violar esfera jurídica extrapatrimonial da paciente. No caso, segundo o colegiado, “em razão da conduta da sociedade empresária demandada, a demandante experimentou danos que atingiram sua esfera jurídica extrapatrimonial”.
Dessa forma, a Turma deu provimento ao recurso da autora para condenar a Quallity Pró Saúde a pagar a quantia de R$ 10 mil a título de danos morais.
A decisão foi unanime.
Processo: 0714302-81.2024.8.07.0001
21 de maio
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