Categoria da Notícia: Consumidor

A 4ª Vara Cível de Natal determinou o bloqueio preventivo do valor de R$ 18.500,00, da conta de uma operadora de plano de saúde de Natal para custear o parto de uma paciente, caso não haja cobertura por parte dos planos de saúde réus no processo, (unidades do Rio de Janeiro e de Natal do mesmo grupo econômico), sem prejuízo da posterior apuração do montante devido a título de multas por descumprimento.

Junto com o bloqueio, foi determinado que a operadora de Natal autorize a cobertura de todos os procedimentos indicados por médico assistente da paciente, inclusive o parto. Na decisão, é determinado à operadora do Rio que realize o reembolso integral das despesas, de acordo com a sistemática de compensação entre cooperativas, sob pena de bloqueio de valores para ressarcimento à Cooperativa local.

A técnica de enfermagem ajuizou ação judicial contra sua operadora relatando encontrar-se em período gestacional e que seu plano de saúde foi suspenso. Segundo ela, a suspensão do plano de saúde, que é contratado no Estado do Rio de Janeiro, resultou em negativa de cobertura de procedimentos solicitados na capital potiguar.

A autora afirmou que está adimplente com o plano de saúde e que necessita em caráter de urgência da cobertura respectiva por se encontrar em período gestacional (16 semanas). Por isso, pediu pela concessão de tutela de urgência que “proíba a suspensão do plano de saúde em questão, até a completude do parto e respectiva alta, vinculando a demandante pelo pagamento das referidas mensalidades.”

Descumprimento

Ao apreciar o caso, a Justiça proferiu decisão concedendo a tutela de urgência. Entretanto, a paciente noticiou em Juízo o descumprimento. Assim, foi proferida nova decisão judicial majorando a multa que tinha sido fixada. Mesmo assim, a autora noticiou novo descumprimento.

Uma nova decisão foi proferida determinando que a operadora em Natal autorize os procedimentos necessários à assistência médica da paciente, independentemente de eventual negativa por parte da operadora do Rio, sob pena da incidência de nova multa.

A operadora de Natal defendeu não ter legitimidade para ser demandada em Juízo ao argumento de que o vínculo contratual da autora é com a empresa que opera no Rio de Janeiro. Já a autora noticiou nos autos novos descumprimentos e, por isso, requereu aplicação de multa e o bloqueio de valores para custear o parto.

Análise e decisão

Quando analisou o caso, o juiz Otto Bismarck rejeitou o argumento da operadora de Natal esclarecendo ser evidente que a prestação dos serviços médicos no Município de Natal aos beneficiários do grupo em que a operadora de saúde ré no processo faz parte, mesmo os de outras unidades da federação se dá por intermédio da empresa local, inserida no sistema de cooperativas de todo o país, mediante reembolso.

Ressaltou que existe comprovação documental de requisições de atendimento dirigidas e respondidas pela operadora em Natal. Daí nasce a legitimidade desta ser demandada em Juízo no caso concreto porque é por intermédio dos profissionais e clínicas credenciados à cooperativa local que são prestados os serviços à paciente, vinculada contratualmente à operadora do Rio de Janeiro.

O magistrado levou em consideração que há nos autos reiteradas notícias de descumprimento, levando a juízo a ratificar a tutela por duas vezes, sempre aplicando novas multas, que têm sido ignoradas pela operadora em Natal. O juiz registrou em sua decisão perplexidade com tal postura, “que não se coaduna com a costumeira lealdade processual que a cooperativa (…) apresenta em demandas similares, e, ademais, ensejará aplicação de astreintes em valor várias vezes superior aos procedimentos cuja autorização foi indevidamente negada”.

“Não é admissível que a demandada (…) limite-se a ignorar as decisões deste Juízo, fazendo com que os entraves burocráticos de seu sistema interno inviabilizem o cumprimento de uma ordem judicial contra a qual não houve recurso”, comentou. Ao determinar o bloqueio dos valores, o magistrado frisou que a urgência é evidenciada por se tratar de paciente gestante, cujo parto está previsto para o dia 20 de dezembro de 2023.

Um plano de saúde deve autorizar e custear, no prazo de 48 horas, tratamento home care para um adolescente, enquanto durar a indicação médica. A decisão em caráter de urgência é da 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró. A empresa deverá comprovar o cumprimento da liminar, no prazo de três dias, a contar do recebimento do mandado.

O menino, que tem 13 anos de idade, foi representado em juízo por seu pai, que informou que o filho é portador de várias enfermidades como: Anóxia Neonatal – CID P20, Hidrocefalia – CID G91, Epilepsia – CID G40, Hipertensão Intracraniana com Dispositivo de Derivação Ventrículo-Peritoneal – DVP-CID G93.2 e Síndrome de West-CID G40.4.

Afirmou que, por esta razão, o filho necessita de cuidados especiais, como também de equipamentos que auxiliem seu desenvolvimento e mobilidade – home care – conforme prescrição médica que foi levada aos autos do processo.

Relatou, ainda, que devido sua complexidade, existe grande possibilidade de novas internações hospitalares. Assim, disse que o menino necessita, com urgência, de internação domiciliar com acompanhamento médico e equipe multidisciplinar 24 horas, para controle clínico, neurológico, medicamentoso e monitorar possíveis quadros infecciosos, inflamatórios e/ou metabólicos, evitando-se assim, internações hospitalares.

O acompanhamento domiciliar requer: Médico quinzenal; Enfermeira 1x/semana; – Técnico de enfermagem 12h (diariamente); – Fisioterapia Resp. e Mot. 5x/semana; – Nutricionista 1x/mês; – Fonoaudiólogo 3x/semana; – Aspirador para vias aéreas; – Balão de O²; Nebulizador; – Cama hospitalar + colchão pneumático; – Poltrona reclinável; – Cadeira de rodas; cadeira de banho; – Glicosímetro; Oxímetro; – Fraldas; – Medicamentos de uso contínuo; – Suplementos nutricionais.

Ressaltou que o filho pode precisar de outros insumos hospitalares, inerentes a cada item solicitado e aos possíveis insumos que poderão advir decorrentes das variantes do quadro da paciente. Contou, ainda, que o plano de saúde negou os procedimentos solicitados, diante da afirmativa de Exclusão de cobertura, colocando o paciente em situação de extrema vulnerabilidade.

Narrou, por fim, que, diante da negativa do plano de saúde para serviços de home care, a criança encontra-se em casa sem qualquer assistência de profissionais qualificados e habilitados para prestarem os serviços que necessita, conforme prescrição médica. Por isso, ajuizou demanda pedindo em sede de tutela de urgência, a cobertura domiciliar conforme requisição médica.

Decisão

Ao apreciar o caso, a juíza Uefla Fernandes considerou presentes os requisitos aptos para conceder a tutela provisória de urgência. Ela observou a probabilidade do direito autoral, uma vez que foi juntado ao processo documentos contendo a justificativa para tratamento domiciliar, a comprovação de vínculo contratual, bem como a recusa do tratamento pelo plano de saúde.

Por outro lado, viu que o temor fundado de dano irreparável e de difícil reparação encontra-se evidenciado, porque, conforme demonstrado pelo autor, há indicativos fortes no sentido da gravidade do seu estado de saúde, como também o caráter emergencial da realização do tratamento prescrito ao paciente, não sendo demasiado frisar que “aguardar o julgamento final da presente demanda implicará em manifesto prejuízo à sua saúde e integridade física, que pode, pela demora, sofrer piora ou adquirir enfermidade mais grave”.