Categoria da Notícia: Consumidor

A Justiça determinou que um plano de saúde deve realizar cirurgias plásticas reparadoras em paciente após perda de peso relevante, decorrente de uma cirurgia bariátrica. Além disso, a paciente deve ser indenizada por danos morais após o plano ter negado a cobertura de atendimento necessária. A decisão é da juíza Ticiana Nobre, da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal.

Conforme os autos do processo, a decisão foi proferida após o plano de saúde ter, de forma abusiva, se negado a realizar as cirurgias plásticas reparadoras na paciente, que apresentou laudo médico e a comprovação da negativa por parte do plano. Por sua vez, a empresa alegou que o caso não caberia na cobertura contratual, uma vez que os procedimentos solicitados seriam de caráter estético.

Na análise, a magistrada esclareceu que as cirurgias plásticas são divididas em dois grupos de procedimentos: estéticos e reparadores. As estéticas têm por objetivo a alteração na forma de estruturas normais do corpo, com a finalidade única de melhorar a autoimagem do paciente. Já as reparadoras buscam corrigir estruturas que, por qualquer motivo, são anômalas, como era o caso julgado.

Para a juíza, baseando-se no Tema Repetitivo nº 1069 firmado pelo Supremo Tribunal de Justiça, não se trata de uma “mera pretensão de realização de cirurgias plásticas – uma vez que o pedido vem em contexto de perda de peso relevante, após realização de procedimento bariátrico”.

Neste contexto, é entendido que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente é uma cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Além do mais, foi analisado o dano indenizável, que é visto como um prejuízo suportado pelo indivíduo, podendo refletir em seu patrimônio material ou imaterial.

Assim, ela entendeu que o caso observado é passível de indenização por danos morais, uma vez que “a reiteração da conduta dos planos de saúde em negar cobertura de tratamentos indicados por profissionais de saúde reveste-se de inegável má-fé”, destacou a juíza.

Assim, o plano de saúde foi condenado a custear os procedimentos indicados, bem como realizar o pagamento de uma indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil, corrigidos monetariamente e acrescidos em 1% de juros ao mês.

Um plano de saúde foi condenado a fornecer o medicamento Evenity (Romosozumabe) 90mg, por 12 meses, conforme prescrição médica, bem como deve indenizar a parte autora da ação por danos morais no valor de R$ 3 mil. A decisão é da juíza Divone Maria Pinheiro, da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal. A paciente foi diagnosticada com osteoporose primária, classificada como de alto risco de fratura, por apresentar T-Score (a “nota” da densidade óssea) menor que -2,5 em colo de fêmur total, além de ter fratura vertebral com fragilidade há mais de dois anos.

A médica que a acompanha prescreveu terapia óssea por meio da utilização mensal do medicamento Evenity durante um ano. Diante da solicitação da profissional, requereu que a operadora de saúde autorizasse e custeasse o tratamento, porém a parte ré se negou a autorizá-lo, sob o fundamento de que a enferma não satisfazia à Diretriz da Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para autorização.

A operadora alegou que, a despeito de o medicamento estar previsto no rol da ANS, a autora não preenche as Diretrizes de Utilização do fármaco. Argumentou que não haveria urgência no caso, pois a paciente demorou quatro meses para o ajuizamento da ação. Por fim, contestou o pedido de indenização por danos morais.

Rol da ANS e danos morais
Analisando o caso, a magistrada esclarece que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo (referência básica), podendo ser deferida cobertura de tratamentos não constantes no rol. No entanto, deve existir comprovação da sua eficácia ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou de outro órgão de avaliação de tecnologia da saúde de renome internacional, desde que aprovada em caráter nacional.

“Se já restou sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) o posicionamento de que o profissional de saúde está autorizado a prescrever medicamento, registrado na Anvisa, mas fora das indicações da bula, tem ele autorização para prescrever procedimento ou evento fora das diretrizes de utilização da ANS”, ressaltou a juíza.

Diante disso, a juíza evidenciou que está devidamente comprovada a prescrição médica em favor da enferma para o uso do medicamento Romosozumabe, conforme laudo anexado nos autos. “Tendo sido superado a tese defensiva de que as Diretrizes de Utilização são vinculantes, resta suficientemente preenchido o direito da autora em ter seu tratamento custeado pela ré”, anotou.

Em relação à condenação por danos morais, Divone Maria Pinheiro observa que a negativa se deu num momento de fragilidade emocional da autora, em razão da sua condição de osteoporose severa, com fratura óssea, elevando ainda mais o grau de ansiedade, angústia e pressão de um momento tão complicado por si só. “Inegável, portanto, o dano moral”, decidiu.