TJ/RN: Bradesco Saúde terá que custear tratamentos para criança com síndrome de Pitt-Hopkins (PTHS)

A Bradesco Saúde é mais uma operadora de planos de saúde que deverá fornecer tratamentos multidisciplinares a pacientes, usuários dos serviços, mesmo que tais procedimentos não estejam listados e autorizados pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

A 6ª Vara Cível da Comarca de Natal concedeu liminar a uma criança, representada por seu genitor, para que a Bradesco autorize, custeie e forneça tratamento completo terapêutico multidisciplinar para a síndrome de Pitt-Hopkins (PTHS). Determinação que foi mantida pelos desembargadores da 3ª Câmara Cível do TJRN ao julgar recurso da operadora.

A síndrome de Pitt-Hopkins (PTHS) é uma doença rara ligada ao neurodesenvolvimento provocada por mutações no gene TCF4, usualmente associado a atraso neuropsicomotor, crises convulsivas, distúrbios respiratórios, deficiência intelectual e dismorfias faciais.

Dentre as indicações médicas que deverão ser cobertas pela Bradesco Saúde estão a Psicologia comportamental (Método ABA), Fisioterapia neurológica e Fonoaudiologia (Método Prompt), dentre outras.

Em seu recurso, a operadora alegou, dentre outros pontos, que as terapias indicadas pelo médico assistente não estão previstas no contrato e não constam no rol de procedimentos da ANS, bem como que “além do limite de reembolso (quando o segurado escolhe médicos ou estabelecimentos fora da rede referenciada), destaca-se também a existência de limite contratual de sessões”.

“Nesse rumo, laborou com acerto o juízo de primeiro grau, já que a conduta da ré, em recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, sob a alegação da ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS ou de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a operadora de plano de saúde a escolha do tratamento da patologia, cabendo tal escolha ao profissional de saúde, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, pois que o bem envolvido no contrato celebrado entre as partes é a saúde e a vida”, enfatiza a relatoria do voto.

A decisão destacou que é adotado o entendimento da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que continua firme na jurisprudência tradicional da Corte, de que o rol é exemplificativo, conforme o mais recente julgado deste colegiado sobre a matéria. O julgamento também ressaltou, de um lado, que o argumento de que a limitação das sessões/ano está prevista na regulamentação da ANS não se sustenta, sendo pacificado na jurisprudência do STJ que compete ao médico a escolha do tratamento prescrito ao paciente, sendo abusiva a negativa pela operadora de plano de saúde.

Por outro lado, a decisão atual considerou que o tratamento pela equipe multidisciplinar deverá ser oferecido por profissionais que integram os quadros na rede credenciada pelo Plano de Saúde, o qual não pode ser compelido a prestar o serviço através de profissionais estranhos aos seus quadros.