Categoria da Notícia: Família

Um plano de saúde foi condenado a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil após negar o custeio de tratamento para assimetria craniana em recém-nascida, em decisão do juiz André Luís de Medeiros, da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal.

A recém-nascida é beneficiária do plano de saúde na categoria “gold” e, com apenas sete meses de vida, foi diagnosticada com assimetria craniana, do tipo braquicefalia moderada. De acordo com o laudo médico assinado por um neurocirurgião, é necessário o uso de uma órtese craniana para correção da proporção dos diâmetros cefálicos, que estariam causando um atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, além de rigidez dos membros inferiores.

De acordo com a mãe da criança, a falta do tratamento pode comprometer a distribuição do peso cefálico, o que irá impactar no comando dos músculos da região cervical e do tronco, acarretando prejuízos no alcance de funções motoras como engatinhar, rolar e sentar, necessitando urgentemente do uso de órtese craniana para correção. Após solicitar administrativamente o fornecimento da órtese craniana junto ao plano, teve o pedido negado sob o argumento de não constar no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Em sua defesa, o convênio afirmou que não há obrigação contratual de fornecimento da órtese requerida, solicitando a improcedência da ação. Após decisão liminar, foi determinado o bloqueio do valor necessário, tendo sido marcado pelo plano de saúde o procedimento a ser realizado em clínica. A mãe informou que foi efetuado o pagamento parcial da órtese, no valor de R$ 9.725,07, requerendo a liberação do restante do valor para a realização do tratamento, que custa R$ 14 mil. A quantia remanescente foi liberada em favor da clínica na qual o procedimento foi marcado.

Fundamentação
Em análise, o juiz cita que são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor e que, quando prestado serviço na área da saúde, deve ser garantida ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, de acordo com os termos da autorização constitucional inserta no art. 199 da Constituição Federal. Além disso, a jurisprudência majoritária se encontra consolidada no sentido de que deverão prevalecer as diretrizes terapêuticas definidas pelo médico assistente, ainda que não conste no Rol de procedimentos da ANS.

Segundo o magistrado, “bebês com deformidades de moderadas a graves e aqueles que começam a usar capacetes logo na infância tendem a obter melhor correção e, em alguns casos, até normalização do formato da cabeça”. O julgador entendeu que, iniciar o tratamento com órtese craniana mais tarde pode resultar em menor sucesso terapêutico e, se não tratado de forma correta, pode prejudicar funções essenciais para o desenvolvimento da criança.

O plano de saúde foi condenado a promover o custeio do material prescrito para o tratamento, pagar o valor de R$ 5 mil no prazo de 15 dias, a título de reparação por danos morais, bem como arcar com o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação.

Uma operadora de plano de saúde foi condenada a custear, no prazo de 24 horas, uma avaliação neurológica de uma paciente idosa internada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com quadro médico de demência, sob pena de multa diária de R$ 5 mil e bloqueio de valores necessários, em caso de descumprimento de ordem. Assim decidiu o juiz Paulo Sérgio Lima, da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal.

A paciente alega que é beneficiária do plano de saúde desde 1994, e possui diversas comorbidades, como cardiopatia, hipertensão, diabetes e demência vascular, encontrando-se atualmente com 86 anos e em regime de Home Care. Narra que, em janeiro deste ano foi hospitalizada em UTI no hospital da rede privada, e a médica solicitou parecer neurológico.
No entanto, o pedido foi negado pela empresa, mesmo após solicitação via e-mail e sistemas internos. Sustenta a urgência da avaliação neurológica, considerando o seu estado de saúde, que possui dependência total para atividades diárias.

Direito não respeitado
De acordo com o magistrado, ao observar os autos, a questão central reside na negativa da operadora de saúde em autorizar a avaliação neurológica da parte autora, paciente idosa e com múltiplas comorbidades, internada em UTI. Nesse sentido, o juiz afirma que é necessário analisar a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

“No presente caso, há expressa solicitação médica para a avaliação neurológica, conforme documento anexado aos autos, o que reforça a probabilidade do direito da parte autora. No entanto, o plano de saúde, sem fundamento válido, está cerceando o direito moral da dignidade e da vida da pessoa humana e o sub-princípio de direito à saúde, desvirtuando a finalidade do contrato a que se propôs”, analisou o magistrado.

Além disso, o juiz Paulo Sérgio Lima embasou-se no Código de Defesa do Consumidor, que estabelece o princípio da boa-fé objetiva, como um dos principais nortes das relações contratuais, ainda que pré ou pós contratual. “É certo que a autora contratou com a firme convicção de se proteger em caso de necessidade médica, e quando precisou, a operadora do plano de saúde lhe negou a assistência imediata”.

Nesse sentido, o magistrado ressalta que o perigo de dano é evidente, considerando o estado de saúde da parte autora, idosa, com múltiplas comorbidades e internada em UTI. Reforçou, ainda, que “a demora na realização da avaliação neurológica pode acarretar o agravamento de seu quadro clínico, com consequências irreversíveis, inclusive o risco de morte”.