Categoria da Notícia: Consumidor

A 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN determinou que uma operadora de plano de saúde autorize e custeie integralmente internação e tratamento médico de uma paciente que teve atendimento emergencial negado sob alegação de carência contratual, mesmo diante de quadro clínico grave. Também houve condenação por danos morais.

De acordo com o processo, a paciente deu entrada no hospital apresentando vômitos, tontura, hipotensão e cefaleia. Posteriormente, foi diagnosticada com baixa concentração de sódio e potássio no sangue, hiponatremia sintomática e hipocalemia, respectivamente, condições estas que exigem cuidados intensivos.

Apesar disso, o plano de saúde recusou a internação em UTI, afirmando que o prazo de carência ainda não havia sido cumprido. Contudo, o laudo pericial judicial confirmou que a internação era clinicamente necessária e urgente, afastando a justificativa de carência contratual.
Sentença

Ao analisar o caso, o juiz Edino Jales de Almeida Júnior classificou a recusa da empresa como abusiva e injustificável, ressaltando que o Código de Defesa do Consumidor se aplica às relações entre pacientes e planos de saúde. Na sentença, o magistrado também pontuou que a negativa de cobertura violou normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e configurou falha na prestação do serviço, com risco à integridade física da paciente.

“A tentativa de restrição temporal à cobertura mostra-se, portanto, abusiva e incompatível com a natureza do serviço contratado, especialmente diante da comprovação técnica da necessidade do procedimento para a preservação da saúde e integridade física da beneficiária”, escreveu o magistrado.

O juiz Edino Jales ainda destacou, à luz do Código Civil, que a atitude da empresa deixou a paciente vulnerável e causou dor, sofrimento e angústia. Assim, além de condenar o plano de saúde a pagar custas processuais e honorários advocatícios e o custeio completo do tratamento, fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil, a ser corrigida monetariamente e acrescida de juros de mora.

Uma empresa prestadora de serviços no ramo da saúde foi condenada a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil após cancelar plano de saúde de uma cliente alegando “inadimplência”. A decisão foi proferida pelo juiz André Luís de Medeiros Pereira, da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal.

Conforme os autos do processo, a mulher é cliente do convênio médico desde setembro de 2022 e descobriu que estava grávida em setembro de 2023. No início de 2024, realizou o pagamento da fatura com vencimento no valor de R$ 1.527,81, disponibilizada através do seu banco. Entretanto, alguns dias depois, foi surpreendida com uma nova fatura na mesma data de vencimento no valor de R$ 1.622,81, disponibilizada em seu aplicativo.

Ao observar que a nova fatura emitida cobrava o valor de R$ 125 a mais, referente a coparticipação, a mulher apontou que tratava-se de uma incongruência e entrou em contato com a operadora, informando que já havia realizado o pagamento, mas nada foi resolvido.

Dois meses depois, a gestante teve um atendimento de fisioterapia negado, quando foi informada do cancelamento do contrato, sem nenhuma notificação formal ou prazo para regularização. Ela também relatou que estava em acompanhamento pré-natal e prestes a realizar uma cesariana, o que agravava ainda mais os riscos da suspensão dos serviços.
Em contestação, foi alegado que não houve ato ilícito, e que o cancelamento ocorreu em razão da inadimplência da cliente, por isso, não cabia danos morais.

Análise do juiz
Na sentença, o magistrado observou, inicialmente, que o contrato firmado pelas partes está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Ele destacou que, mesmo nos contratos coletivos, é vedado o cancelamento unilateral do plano de saúde enquanto o paciente estiver em tratamento médico, conforme tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1082.

Segundo esse entendimento, o atendimento deve ser mantido até a alta médica, especialmente quando se trata de cuidados que garantem a sobrevivência ou integridade física do paciente. Neste caso, a mulher “estava prestes a dar à luz, com solicitação de cesária, necessita de seguimento clínico”, pontuou o juiz.

Ademais, também foi afastada a alegação de inadimplência, destacando que a única pendência, no valor de R$ 125,00, não foi quitada por culpa exclusiva da empresa, que deixou de emitir o boleto para pagamento, mesmo após diversas solicitações da beneficiária, acrescentando também a falta de notificação da rescisão contratual.

Dessa forma, foi determinada a reativação do contrato de plano de saúde e condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Além disso, a empresa também foi condenada ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.