Categoria da Notícia: Consumidor

2ª Câmara Cível rejeitou, por unanimidade, recurso em apelação da operadora e manteve sentença

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Uma operadora de plano de saúde de Rondônia deverá arcar com os custos de viagem da acompanhante de um segurado que realizou cirurgia cardíaca fora do Estado. É o que decidiu a 2ª Câmara Cível, ao negar provimento a um recurso em apelação para anular a sentença da 4ª Vara Cível de Porto Velho, que condenou a Ameron Assistência Médica Rondônia ao ressarcimento de despesas com acompanhante no valor de 7.136,49 reais, bem como ao pagamento de 20 mil reais referente ao pagamento de multa, além de custas e despesas processuais no percentual de 10% sob o valor da condenação.

A negativa do recurso se baseou na interpretação de uma Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Cabe recurso.

Entenda o caso

O apelado, que mora em Rondônia, apresentou problemas cardíacos e necessitou de cirurgia para colocação de um implante denominado “Cardioversor Desfibrilador Implantável Bicameral”, que ocorreu em 2014, em Goiânia. Segundo o relatório, após o referido implante o paciente continuou sofrendo da enfermidade, uma vez que o aparelho necessita de constante inspeção e regulagem. Logo após o procedimento cirúrgico ele sofreu parada cardíaca, o que acionou o aparelho por cinco vezes e, em razão disseo, teve de ser encaminhado para o médico eletrofisiologista, especialista que não tinha no Estado de Rondônia.

Ao indicar o tratamento, houve a autorização para o autor, porém sem cobertura para esposa, mesmo com necessidade clara de acompanhamento por familiar. Todas as despesas de locomoção, alimentação e hospedagem foram arcadas pelo paciente.

No recurso, a operadora alegou que não havia previsão no art. 8º, da Resolução Normativa 259/2011, que garante o custeio do transporte e estada a acompanhantes em casos de beneficiários menores de 18 anos ou maiores de 60, pessoas com deficiência ou pessoas com necessidades especiais. No entanto, no voto, o relator, desembargador Alexandre Miguel, ao discorrer sobre o conceito de pessoa com necessidade especial, acatou que se enquadra no caso do apelado, pois “mesmo após procedimento cirúrgico, sofreu episódios de síncope e cinco ‘choques’, conforme descrito no relatório médico, o que demonstra que, até o equilíbrio do implante em seu corpo, pode ser considerado para todos os efeitos como pessoa com necessidade especial, dada as possibilidades de constantes desmaios e perda de consciência”.

A multa se refere ao descumprimento de decisão judicial por parte da Ameron em apresentar, em prazo de 15 dias, documentos comprobatórios de credenciamento de especialista no Estado de Rondônia para encaminhamento do paciente, para que não mais precisasse viajar para outro Estado para obter o acompanhamento necessário.

Acompanharam o voto do relator os desembargadores Isaías Fonseca e Hiram Marques.

Apelação cível nº 0002268-16.2015.8.22.0001

Tribunal de Justiça de Rondônia negou provimento ao recurso de apelação impetrado pela Assistência Médica e Odontológica de Rondônia – AMERON. Os desembargadores concluíram ser abusivo o percentual de 140% aplicado no reajuste na mensalidade do plano, em razão da mudança de faixa etária contratada por uma consumidora.

A consumidora havia celebrado contrato de prestação de assistência médica e hospitalar com a Ameron, no dia 16 de outubro de 2001, com reajustes anuais realizados nesta mesma data (dia e mês). Em setembro de 2017 pagou a mensalidade no valor de R$ 268,78, no mês de outubro/2017, o valor de R$ 304,85 (já considerando o reajuste anual, no percentual de 13,41%), contudo, no mês de novembro/2017, o valor cobrado foi de R$ 705,80, justificado pelo reajuste decorrente de mudança de faixa etária. Ou seja, um reajuste no percentual de 140%. A consumidora ajuizou a ação questionando o percentual aplicado, por considerar abusivo.

Em defesa, a Ameron alegou que agiu de forma lícita e o percentual de reajuste por mudança de faixa etária está expressamente previsto no contrato celebrado entre as partes.

No primeiro grau, o Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Porto Velho observou que não há ilegalidade na pactuação de cláusula de reajuste por mudança de faixa etária, inclusive em relação aos idosos, porquanto o fundamento é da necessidade de se manter o equilíbrio contratual. No entanto é necessário que a operadora do plano de saúde observe critérios objetivos para que o reajuste não onere demasiadamente o consumidor, devendo agir com observância ao princípio da boa-fé objetiva e proteção ao idoso, vez que aumentos excessivos e de forma discriminatória podem tornar inviável a permanência no plano.

Ao analisar o recurso de apelação, o relator do processo, desembargador Raduan Miguel, ressaltou que o caso é característico de abusividade de cobrança, considerando que o percentual de 140%, ainda que expresso no contrato, foge completamente aos patamares de razoabilidade e proporcionalidade, imperativos numa relação contratual, especialmente quando protegida pelo Código de Defesa do Consumidor.

“Embora haja previsão contratual do reajuste decorrente de mudança de faixa etária, não há nenhuma demonstração do critério utilizado para fixação do percentual e 140%, o que por si só impede o reconhecimento de validade da cláusula, restando evidenciada a onerosidade excessiva e ausência de idoneidade do percentual de reajuste aplicado aleatoriamente pela apelada”, destacou o relator.

O recurso foi negado e mantida a sentença do juízo do primeiro grau, que declarou nula a cláusula de reajuste da mensalidade do plano de saúde da consumidora em decorrência de ter atingido a faixa etária de 60 anos, desconstituindo a cobrança mensal de R$ 705,80, reajustando a mensalidade da requerente a partir dos meses de novembro, dezembro de 2017, as quais devem ser adequadas ao ajuste anual previsto pela ANS, sendo em 2017 de 13,55%.

Processo nº 7006453-70.2018.8.22.0001