Categoria da Notícia: Consumidor

A 3ª Câmara Cível autorizou o custeio, por uma operadora de plano de saúde, dos exames necessários ao tratamento de uma paciente diagnosticada com Neoplasia Maligna da Mama. Os exames de “Ecocardiograma Transtoracico com Strain Bidimensional”; “Tratamento Neoadjuvante/Imunoterapia” e o “Painel Genético”, foram requeridos pelos médicos da paciente, mas negados pela empresa.

Ao obter decisão liminar favorável na primeira instância apenas em relação a um dos exames, deixando de autorizar os demais exames, a paciente recorreu à segunda instância afirmando que não se mostrou acreditável a negativa de fornecimento do restante do tratamento mais adequado indicado pelos receituários médicos e que a alegação de que não existiria cobertura extra, ofertada contratualmente, igualmente não mereceria prosperar, devendo ser preservada a prescrição indicada como mais adequada pelo médico.

Quando analisou o caso, o relator, desembargador Vivaldo Pinheiro, verificou que a negativa de custeio dos exames por parte do plano de saúde ocorreu sob o argumento de inexistência de cobertura obrigatória. Neste sentido, ele registrou que a necessidade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, excepcionalmente, desde que amparada em critérios técnicos, especialmente quando se trata de neoplasia maligna.

Ele baseou seu entendimento no posicionamento do Superior Tribunal de Justiça e na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, alterado pela Lei Federal nº 14.454/2022, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde. Após isso, decidiu que, mesmo considerando que o rol da ANS classifica-se por taxativo, o caso analisado justifica a imposição de medida excepcional de disponibilização do tratamento pela operadora de plano de saúde.

O relator considerou que a recusa do plano de saúde em disponibilizar o tratamento indispensável e solicitado pela autora, sem indicar qualquer outro procedimento já incorporado à lista que pudesse imprimir eficácia para o atendimento à necessidade da paciente é indevida, já que foi demonstrado o seu êxito, “à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, estas, inclusive, relacionadas nos próprios relatórios médicos acostados aos autos”.

Uma instituição financeira terá de fazer o pagamento de indenização por danos morais a cliente, parte em um contrato, comprovadamente impossibilitada de assiná-lo. Desta forma, não poderia o banco celebrar contrato sem uma assinatura válida, subscrita por duas testemunhas, ou sem a presença de um instrumento público de procuração, deixando de observar o disposto no artigo 595 do Código Civil. A decisão, da 3ª Câmara Cível do TJRN, segue precedentes de tribunais brasileiros e da própria Corte de Justiça potiguar.

A defesa da cliente alegou que o contrato é nulo, sendo indevidos os descontos a título de tarifa bancária “Cesta B Expresso 04”, devendo tais valores serem restituídos em dobro, além da fixação de danos morais. Pleito acatado pelo órgão julgador.

Conforme o julgamento, o banco recorrido não demonstrou a existência da dívida legítima realizada ou comprovadamente autorizada pelo autor, ora recorrente, o que significaria justa causa para a ocorrência dos débitos efetivados. “Destaco mais uma vez que o defeito na prestação de serviços de ordem financeira por parte do Banco recorrido resta evidenciado, visto que caberia a este último os cuidados necessários na realização de débitos não autorizados pelo recorrente”, acrescenta o relator do recurso, desembargador Amaury Moura Sobrinho.

De acordo com a decisão, dessa forma, cabia à instituição financeira comprovar a regularidade da contratação, o que não fez, pelo que se presumem verdadeiros os fatos alegados pelo autor. “Não procedendo, pois, com as cautelas devidas, a instituição financeira assumiu o risco e a obrigação de indenizar”, destaca o relator.

O julgamento determinou que o banco suspenda, imediatamente, os descontos no benefício do autor e determinou a restituição em dobro dos valores descontados na conta corrente do requerente, com incidência de correção monetária a partir do desconto indevido (Súmula 43-STJ) e juros de mora a partir da citação (artigo 405 CC), bem como condenar a parte ré a indenizar a parte autora pelo dano moral sofrido, no importe de R$ 5 mil.

Um paciente foi atendido pela Justiça estadual em seu recurso contra uma operadora de plano de saúde. A 1ª Câmara Cível do TJRN determinou que a empresa com quem ele tem contrato autorize e custeie uma cirurgia de reconstrução total de sua mandíbula, incluindo a internação hospitalar, anestesia e todos os materiais especificados na solicitação médica. A decisão ocorreu à unanimidade de votos.

O autor recorreu de uma decisão da 6ª Vara Cível de Natal que indeferiu pedido de liminar por não ver perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo a fim de justificar a realização dos procedimentos cirúrgicos logo no início do processo, não havendo, a urgência necessária que justificasse, de forma liminar, que os procedimentos sejam realizados nesta fase processual, podendo suportar o tempo do processo até o julgamento do mérito.

Ao recorrer, o autor afirmou que convive com uma severa enfermidade, de caráter emergencial, a patologia K08.2 (atrofia de rebordo alveolar em dentes); e K08.1 (Perda de dentes devido acidente, extração ou doença periodontal).

Contou que passou a sentir dores na articulação e musculatura temporomandibular (ATM), assim como distúrbios de fonação e respiração, queixas mastigatórias, além de considerável edentulismo (ausência de elementos dentários). Ele contou que tais transtornos afetam severamente a sua alimentação, sendo tais consternações penosamente suportadas em seu cotidiano.

Narrou que há necessidade de ambiente hospitalar diante da complexidade do procedimento cirúrgico e que o procedimento encontra-se em solicitação de análise. Defendeu que os procedimentos devem ser realizados, inclusive, em instituição credenciada ao plano de saúde, já que ele se encontra em sofrimento intenso e cotidiano.

Necessidade imediata

O relator, desembargador Cornélio Alves, considerou em sua decisão os laudos médicos anexados aos autos trazem o diagnóstico de “lesão mandibular de caráter agressivo, osteolítico, biopsiado, apresentando expansão óssea em região de corpo, ângulo, ramo e ATM mandibular do lado direito”, tendo sido expressamente indicado, pelo odontólogo assistente, a realização urgente da cirurgia de Osteoplastia da Mandíbula, Hemimandibulectomia Segmentar e reconstrução total da mandíbula com prótese, em ambiente hospitalar, sob pena de agravamento do quadro de saúde do paciente.

Para o relator, ficou evidenciada a necessidade de realização imediata da cirurgia, em ambiente hospitalar, conforme indica o laudo médico e, por isso, concluiu que não se trata de mero procedimento odontológico ou estético, o que, para ele, confirma a obrigatoriedade de cobertura do tratamento reivindicado.

Ele esclareceu que os planos de saúde podem estabelecer as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados. “Nesse sentir, descabe à operadora Recorrida obstar a terapêutica prescrita, por profissional habilitado, quando essencial ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano de saúde, conforme já vem decidindo esta Corte de Justiça em casos semelhantes (…)”, concluiu o julgador.