TJ/MA: Plano de saúde Amil deve bancar tratamento especializado de autismo

Sentença considerou a a Lei n. 14.454/2022, que ampliou a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estavam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.


A Amil foi condenada pela 3ª Vara da Justiça de Santa Inês/MA a custear todo o atendimento psicológico integral de uma criança de 7 anos, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e pagar R$ 15 mil em danos morais, por limitar número de sessões do tratamento indicado por neurologista em laudo médico.

Na sentença, o juiz Alexandre Antonio José de Mesquita considerou que a alegação da empresa de a terapia ABA não estar incluída na lista da ANS perdeu o sentido e não deve ser considerada juridicamente, porque a Lei n. 14.454/2022, que ampliou a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estavam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

No entendimento do juiz, as partes celebraram relação de consumo, sendo aplicáveis as disposições de proteção do consumidor previstas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na Lei de Planos de Saúde.

TUTELA DE URGÊNCIA CONFIRMADA

“Houve demonstração suficiente nos autos, através da documentação encartada com a inicial, em especial os laudos médicos, sobre a necessidade de tratamento da autora com as terapias prescritas, em razão de seu diagnóstico de transtorno do espectro autista. O juiz concluiu que, nesse contexto, “comprovado o diagnóstico, bem como a efetiva necessidade e a pertinência das terapias prescritas, deve a tutela de urgência deferida (provisória e anterior) ser confirmada, com a procedência da pretensão”.

A paciente é segurada do plano de saúde, com abrangência nacional e cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. Os pais procuraram atendimento médico com neurologista e após uma série de exames e avaliações receberam o diagnóstico de autismo, iniciando as terapias indicadas, mas a criança não teve nenhum avanço em seu estado.

Ocorre que após entrar em contato com o plano de saúde, solicitando a rede que atendesse o tipo de tratamento avaliado pelo médico que assiste a criança, no dia 13 de novembro de 2020, a mãe foi informada da limitação do número de sessões pelo plano de saúde.

REEMBOLSO DE DESPESAS COM TRATAMENTO

Conforme a sentença, o plano deverá reembolsar à parte autora da ação as despesas já realizadas com o tratamento, no limite da tabela praticada pelo plano de saúde, e descontando os valores que já foram restituídos, caso tenha ocorrido e seja comprovado nos autos. Deverá, ainda, pagar à mãe da paciente R$ 15 mil em danos morais, corrigidos com juros de mora desde a citação, calculados pela Taxa Selic.

Caso a decisão seja descumprida, a empresa pagará multa diária no valor de R$ 1.000,00 à autora e será responsabilizada pelo crime de desobediência a ordem judicial a ser encaminhado ao Ministério Público.

POLÍTICA DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

A sentença foi fundamentada na Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, da Organização Mundial de Saúde, que prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico.

Também foi baseada na Lei nº 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que estabelece a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo

TJ/AC: morador terá que adotar medidas para evitar despejo de água e esgoto em casa vizinha

Requerido tem 20 dias para adotar as providências determinadas pelo Poder Judiciário, sob pena de multa diária no valor de R$ 300,00 (trezentos reais); mérito da ação ainda será julgado.


O Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Rio Branco autorizou medida de urgência para determinar que um morador do bairro Placas adote providências efetivas para evitar o despejo de água e esgoto em uma residência vizinha, pertencente ao autor da ação.

A decisão, da juíza de Direito titular da unidade judiciária Thais Kalil, publicada na edição nº 7.201 do Diário da Justiça, considerou que o autor comprovou, nos autos, os elementos necessários ao deferimento da medida excepcional – a saber, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Entenda o caso

O requerente alegou à Justiça que é proprietário de um imóvel, em área que vem acumulando danos, pois as edificações pertencentes ao vizinho não possuem drenagem de água e esgoto, trazendo inúmeros transtornos, pois o esgoto é lançado a céu aberto em seu terreno, em desacordo com as normas sanitárias em vigor.

Além disso, as calhas da propriedade do requerido também jogam água da chuva diretamente no terreno do requerente, sendo que ainda é despejado lixo em sua propriedade pelos moradores do terreno vizinho, ações que têm desvalorizado o imóvel e causado grandes aborrecimentos.

Decisão

Ao analisar o pedido, a magistrada Thais Kalil destacou que o laudo técnico juntado aos autos, pelo requerente, evidencia a existência de “canos oriundos do imóvel vizinho que provavelmente estão destinando resíduos no imóvel pertencente ao autor”.

“A imagem (…) demonstra que a drenagem da caixa d’água (do requerido) está sendo realizada no imóvel vizinho; (…) em análise perfunctória (superficial), revela os danos causados ao imóvel pertencente ao autor e que necessitam de uma imediata intervenção judicial, sob pena de causar prejuízos irreversíveis, tanto ao autor, como ao meio ambiente com o descarte de esgoto em local inapropriado e sem atender às normas sanitárias”, assinalou Khalil.

Em relação ao perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo, a magistrada observou que “a forma precária que foram construídas as tubulações para despejo in natura do esgoto no imóvel vizinho justificam a pronta intervenção judicial para minorar os danos causados ao autor e ao meio ambiente”

O requerido tem 20 dias para adotar as providências determinadas pelo Poder Judiciário, sob pena de multa diária no valor de R$ 300,00 (trezentos reais). O mérito da ação, na qual são requeridos os pagamentos de danos morais e materiais, ainda será julgado pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca da Capital.

Processo 0713522-80.2022.8.01.0001

TJ/MA cancela cobranças de cartão e condena banco Itaú a indenizar consumidora

5ª Câmara Cível do Tribunal verificou não existir prova da contratação regular do cartão de crédito consignado.


A 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão manteve sentença do Juízo da 11ª Vara Cível de São Luís, que julgou procedentes os pedidos formulados em ação por uma consumidora, declarando inexistente o débito de R$ 7.997,90, referente a cartão de crédito consignado, e condenou o Banco Itaucard ao pagamento, a título de indenização por danos morais, de R$ 5 mil, corrigidos monetariamente pelo INPC e com juros, por se tratar de ilícito contratual. Ainda cabe recurso.

A instituição financeira defendeu a validade do contrato e das transações realizadas no cartão de crédito questionado nos autos. Alegou que, ao longo dos anos, a consumidora realizava o pagamento das faturas, fato que reforça a validade do vínculo contratual entre as partes.

Argumentou, ainda, que não praticou ato ilícito e que as cobranças estão revestidas no direito de exigir a contraprestação do crédito disponibilizado à consumidora, não havendo que se falar em indenização por danos morais.

Já a segunda apelante requereu a majoração da condenação a título de danos morais e do percentual da condenação dos honorários advocatícios.

VOTO

O desembargador Raimundo Barros, relator de ambos os recursos das partes, ressaltou que o tema central consistia em examinar se, de fato, a contratação do cartão de crédito questionado pela autora da demanda é fraudulento, o que ensejaria o cancelamento das cobranças, bem como reparação a título de danos morais.

O relator destacou, após analisar detidamente os autos, que o banco não se desincumbiu de provar a existência de fato extintivo do direito da autora, visto que não existe prova da regular contratação do cartão de crédito.

Raimundo Barros também verificou que as faturas do cartão de crédito que foram juntadas aos autos foram remetidas a endereço diferente da residência da autora, restando, portanto, evidenciada a violação do direito básico do consumidor à informação adequada e clara (artigo 6º, III do CDC) e que se deixou de observar o dever de boa-fé a que estão adstritas as partes contratantes.

O desembargador entendeu que assiste razão à consumidora ao requerer a extinção da obrigação atinente ao apontado contrato de cartão de crédito e disse que, em verdade, não foi comprovada a existência de qualquer relação contratual entre os litigantes, situação que obsta a convalidação do negócio jurídico.

Quanto aos danos morais, o relator disse que é certo que as cobranças de cartão de crédito consignado, sem a devida contratação, gerou vários encargos e constrangimento. “Tal atuação ilícita, por si só, reclama o dever de indenizar por danos morais, independente das reais consequências constrangedoras ou angustiantes por que passou a vítima”, acrescentou.

Em relação ao valor fixado para os danos morais, ressaltou que a reparação moral tem função compensatória e punitiva. Disse que, no caso dos autos, verifica-se que, sob o ângulo compensatório, o valor de R$ 5 mil, arbitrado pelo Juízo de 1º grau, revela-se adequado e em consonância com os valores arbitrados pela 5ª Câmara Cível em situações análogas.

A 5ª Câmara Cível, portanto, negou provimento aos recursos das partes e manteve a sentença da Justiça de 1º grau, contando também com os votos dos desembargadores José de Ribamar Castro e Raimundo Bogéa.

TJ/MA: Suspensão indevida de internet gera dever de indenizar, decide

A 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão manteve sentença do Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Imperatriz, que condenou a Speed Connect – Tecnologia e Equipamentos, pela suspensão do fornecimento do serviço de internet a uma consumidora, ao pagamento do valor de R$ 3 mil, a título de danos morais.

De acordo com o entendimento do órgão colegiado do TJMA, a empresa não conseguiu comprovar a regularidade de sua conduta, limitando-se a alegar, de forma genérica, que sempre agiu de acordo com o que fora estipulado no contrato firmado, que tentou restabelecer o sinal e contornar o problema, sem, contudo, fazer juntar aos autos provas que justificasse a medida.

Inconformada com a sentença da Justiça de 1º grau, a empresa alegou, no caso, que o dano moral é inexistente, porque a empresa não praticou nenhum dano contra a apelada. Ressaltou que não fora comprovada a culpa exclusiva da apelante na prestação de serviços.

A empresa acrescentou que, diante dos fatos, foram realizadas diversas tentativas de solucionar o problema e, em todos eles, a apelada fora notificada. Argumentou que não foi possível a conclusão do feito, diante de que a localização do imóvel não possuía viabilidade para o sinal do serviço prestado pela apelante. Entretanto, a mesma informou à consumidora acerca da suspensão do contrato sem nenhum ônus.

VOTO

O relator da apelação, desembargador Guerreiro Júnior, considerou como cerne da questão a existência de falha na prestação de serviço por parte da recorrente, em razão da suspensão do fornecimento do sinal de forma abrupta, sem prévio aviso, fato que culminou em prejuízos para a apelada.

Ao analisar os autos, o desembargador verificou que a apelante não conseguiu comprovar a regularidade de sua conduta. Acrescentou que, no caso, a consumidora, mesmo estando adimplente com as faturas de consumo, teve o fornecimento do serviço de internet interrompido abruptamente.

Guerreiro Júnior entendeu como comprovado o nexo causal, a extensão do dano e a culpa da empresa apelante, pela negligência na prestação do serviço, quando deixou de prestar de forma adequada e continua o serviço para o qual fora contratada.

O relator disse que o serviço prestado pela apelante não satisfez as condições de regularidade, continuidade, eficiência e segurança. Ao analisar as provas dos autos, o desembargador disse que, durante a instrução processual, a empresa apelante não se dignou demonstrar a existência dos elementos fundamentais de sua pretensão, quais sejam, a culpa exclusiva do autor ou existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da demandante, ora apelada, a fim de eximir-se do dever de indenizar.

O relator citou jurisprudência do TJMA e entendeu como configurado o dever de indenizar os danos morais. Considerou que o valor de R$ 3 mil não se revela exorbitante. A desembargadora Nelma Sarney e o desembargador Raimundo Bogéa acompanharam o voto do relator e também negaram provimento ao recurso da empresa.

TJ/AM concede mandado de injunção por ausência de lei complementar sobre aposentadoria especial a servidor com deficiência

Caso chegou ao Judiciário após servidor receber negativa de pedido perante o Amazonprev.


O Pleno do Tribunal de Justiça do Amazonas concedeu pedido feito em Mandado de Injunção impetrado contra ato omissivo do governador do Amazonas, do Estado do Amazonas e da Assembleia Legislativa, para suprir ausência de norma regulamentadora que viabilize o exercício das disposições contidas no artigo 40, parágrafo 4.º-A da Constituição Federal.

A decisão foi por unanimidade, na sessão desta terça-feira (13/12), no processo n.º 4004123-53.2021.8.04.0000, de relatoria do desembargador Anselmo Chíxaro, em consonância com o parecer do Ministério Público, reconhecendo a omissão do ente estatal em regulamentar o artigo 40, parágrafo 4.º-A, da CF e assegurar ao impetrante o exercício do direito constitucional.

Previsto na Constituição Federal (inciso LXXI do artigo 5.º) e regulamentado pela Lei n.º 13.300/2016, o Mandado de Injunção é concedido quando a falta de norma regulamentadora inviabiliza o exercício dos direitos e liberdades constitucionais e das prerrogativas inerentes à nacionalidade, soberania e cidadania.

Neste caso, trata-se de processo impetrado por servidor público, que recebeu resposta negativa do Amazonprev quando pediu aposentadoria especial por conta de deficiência grave (surdez profunda bilateral pós-meningite), mesmo tendo 25 anos de contribuição e fazendo jus à aposentadoria especial, conforme a Lei Complementar n.º 142/2013, que regulamenta o assunto de segurado do Regime Geral de Previdência Social.

Segundo o impetrante, o art. 40, parágrafo 4.º-A da Constituição Federal prevê a edição de lei complementar para regulamentar a aposentadoria especial para servidores com deficiência, com idade e tempo de contribuição diferenciados, mas a Assembleia Legislativa do Amazonas ainda não teria editado lei complementar, inviabilizando o direito constitucionalmente previsto.

Incluído pela Emenda Constitucional n.º 103/2019, o parágrafo 4.º-A do artigo 40 da CF diz que: “Poderão ser estabelecidos por lei complementar do respectivo ente federativo idade e tempo de contribuição diferenciados para aposentadoria de servidores com deficiência, previamente submetidos à avaliação biopsicossocial realizada por equipe multiprofissional e interdisciplinar”.

Como o tema já vem sendo levado ao Judiciário de forma reiterada, a Súmula Vinculante n.º 33 do Supremo Tribunal Federal, de 2014, definiu que: “Aplicam-se ao servidor público, no que couber, as regras do Regime Geral de Previdência Social sobre aposentadoria especial de que trata o artigo 40, parágrafo 4.º, inciso III, da Constituição Federal, até edição de lei complementar específica”.

E, segundo o parecer ministerial do procurador Nicolau Libório dos Santos Filho, “mesmo após o advento da EC 103/2019, o Supremo Tribunal Federal rechaça a possibilidade de denegação do direito à aposentadoria especial com fulcro na ausência de norma regulamentadora”.

Neste sentido, o MP opinou afirmando que o argumento do Estado do Amazonas e da Assembleia Legislativa do Estado do Amazonas baseado na não obrigatoriedade dos entes estaduais e municipais de editar a norma regulamentadora não deve prosperar; esse também foi o entendimento do colegiado.

TRF1: DNIT é condenado ao pagamento de R$ 200 mil a companheira e filhas de motoqueiro que faleceu por colisão com animal em rodovia

Após ser condenado ao pagamento de R$ 200.000,00 à família de homem que sofreu acidente automobilístico, o Departamento Nacional de Infraestrutura e Transportes (DNIT) recorreu à decisão pedindo a reforma da sentença.

O acidente ocorreu devido à colisão do motociclista com um animal solto na Rodovia Federal BR-116, no Município de Tucano/BA.

Para o desembargador federal Souza Prudente, relator, é atribuição do DNIT providenciar sinalização para alertar sobre a existência de animais na pista bem como instalar barreiras de proteção para impedir a invasão nas rodovias federais.

Assim, complementou o magistrado, cabe ao DNIT zelar pela segurança e integridade física dos que trafegam nas rodovias federais sob pena de configurar negligência na prestação de serviço aos usuários.

Por não apresentar comprovações de que a estrada onde ocorreu o acidente encontrava-se regulamente sinalizada, o desembargador responsabilizou o órgão pelos prejuízos causados à companheira e às filhas do motociclista em decorrência do falecimento do condutor. “Não há dúvidas de que a situação em questão, por sua própria natureza, causou profundos sofrimentos emocionais aos promoventes, já que o acidente vitimou fatalmente o marido/genitor deles”, declarou Souza Prudente.

O relator concluiu que o montante fixado na sentença está adequado por se encontrar em patamar razoável diante das circunstâncias do caso concreto e sua gravidade, além de estar em sintonia com a jurisprudência sustentada em situações similares.

Por fim, a 5ª Turma do Tribunal Regional Federal da 1ª Região decidiu, por unanimidade, manter a decisão, não atendendo ao pedido do DNIT, concedendo ainda o pedido da companheira e das filhas do falecido para o recebimento de pensão civil em virtude da gravidade do dano causado.

Processo: 0002423-45.2017.4.01.3306

TRF1: Aluna que está finalizando graduação tem prioridade para cursar matéria obrigatória

Uma aluna da Universidade Federal da Bahia (UFBA) ganhou na justiça o direito de se matricular com prioridade em matérias obrigatórias como provável concluinte do curso – ainda que já tenha entrado anteriormente nessa lista prioritária.

A sentença, confirmada pela 6ª Turma do Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1), determinou que a universidade realize a matrícula da autora sem considerar o art. 3º, § 2º da Resolução 02/2018 IHAC (Instituto de Humanidades, Artes e Ciências) que limitou a condição da estudante como provável concluinte a apenas uma vez.

Na apelação, a UFBA sustentou que a resolução foi editada visando regulamentar o conceito de provável concluinte, presente no artigo 2°, inciso IV da Resolução n° 002/2017 do Conselho Acadêmico de Ensino (CAE), “buscando critérios mais igualitários entre os candidatos”, sem garantir o privilégio de um em detrimento de muitos.

Também argumentou que o Poder Judiciário não pode substituir a autonomia didático-científica e administrativa da instituição de ensino superior e que o aluno não tem direito adquirido à manutenção da grade curricular vigente no momento do ingresso no curso, citando jurisprudência do TRF1.

Limitação severa – Porém, o relator, desembargador federal João Batista Moreira, verificou que a questionada resolução do IHAC tem poder apenas supletivo em relação à resolução do CAE. Assim, prosseguiu, ao mesmo tempo em que ampliou muito os critérios para o conceito de provável concluinte, a resolução do instituto limitou severamente a utilização da preferência a apenas uma vez para esses alunos, extrapolando de sua competência em apenas suplementar a resolução do Conselho Acadêmico.

Em relação à alegação de que a universidade não está vinculada à grade curricular e que o estudante não tem direito adquirido a um determinado currículo vigente no momento do ingresso, “o entendimento comporta ponderação em relação aos alunos que já se encontram quase ao término do curso”, conforme também já se firmou a jurisprudência do TRF1.

Considerando ainda que, no caso concreto, a tutela antecipada foi deferida e confirmada pela sentença, a aluna já teria concluído o curso, porque estava muito próximo do término. Portanto, concluiu o magistrado, “deve ser preservado o fato consumado. O decurso do tempo consolidou a situação alicerçada em decisão judicial”.

Processo: 1048072-92.2021.4.01.3300

TRF4 reconhece a validade de laudo pericial para negar pedido de indenização do seguro DPVAT

A 1ª Turma Recursal do Paraná (1ª TR/PR) manteve, em grau de recurso, decisão que negou pedido de condenação da Caixa Econômica Federal (CEF) ao pagamento de indenização do Seguro DPVAT no valor de R$ 13.500,00 (treze mil e quinhentos reais).

Na ação, proposta perante a 1ª Vara Federal de Campo Mourão, o cidadão, que sofreu um acidente automobilístico e recebeu uma indenização do Seguro DPVAT no valor de R$ 1.687,50, pedia a condenação da CEF ao pagamento de uma indenização em valor superior, de até R$ 13.500,00, argumentando que os danos físicos suportados em decorrência do acidente foram maiores do que aqueles apurados pela perícia oficial do Seguro DPVAT.

Em primeira instância, a sentença julgou o pedido do cidadão improcedente. A conclusão da sentença apoiou-se no laudo pericial elaborado a pedido do próprio juiz da causa por médico legista do IML (Instituto Médico Legal), o qual corroborou as conclusões da perícia oficial do Seguro DPVAT, confirmando a inexistência dos danos físicos alegados pelo autor da ação.

O autor recorreu dessa decisão alegando que o laudo elaborado pelo médico legista do IML não seria prova suficiente da inexistência dos danos físicos alegados, sustentando a necessidade de realização de prova pericial com médico especialista.

Apreciando o recurso, a 1ª Turma Recursal do Paraná decidiu, por unanimidade, pela idoneidade do laudo elaborado pelo IML como prova da inexistência das sequelas físicas alegadas pelo autor da ação. Em seu voto, o relator do acórdão, juiz federal Nicolau Konkel Júnior, ponderou que o laudo em questão se trata de “prova produzida por médico legista da polícia científica, órgão desinteressado no resultado da lide, atendendo a ordem judicial, não havendo qualquer elemento que possa desmerecer suas conclusões”.

Com base em tais fundamentos, foi então mantida a decisão do Juízo da 1ª Vara Federal de Campo Mourão que rejeitou o pedido de indenização formulado na ação.

TRF3: Justiça Federal reconhece isenção de imposto de renda a aposentado

Autor é portador de câncer de próstata.


A 9ª Vara Cível Federal de São Paulo/SP assegurou isenção do imposto de renda a um aposentado que tem câncer de próstata. A decisão, do dia 3/12, é da juíza federal Cristiane Farias Rodrigues dos Santos, que determinou à União a devolução dos valores descontados no quinquênio anterior ao ajuizamento da ação.

O autor narrou que foi diagnosticado com câncer de próstata em 2015 e submetido à cirurgia e terapias auxiliares. No entanto, desde 2019, está enfrentando a recidiva da doença. O aposentado defende o direito à isenção do imposto de renda independentemente de requerimento expresso ou comprovação perante junta médica oficial.

Na sentença, a juíza federal Cristiane Rodrigues dos Santos observou que a Lei nº 7.713/88 estabelece isenção do imposto de renda nos casos de neoplasia maligna. Ela citou o entendimento do Superior Tribunal de Justiça quanto ao fato de ser desnecessária a apresentação de laudo médico oficial para o reconhecimento do direito.

“A partir do momento em que a doença está medicamente comprovada, independentemente de laudo pericial emitido por serviço médico oficial, o contribuinte enfermo tem o direito de invocar o disposto no art. 6º, XIV, da Lei nº. 7.713/88”, avaliou.

A magistrada frisou que a isenção do imposto de renda sobre os proventos de aposentadoria em face de moléstia grave tem por finalidade desonerar o contribuinte dos encargos financeiros decorrentes do tratamento. “É justamente o caso do autor que, para enfrentar a recidiva da doença, tem arcado com os custos do tratamento médico por tempo indefinido.”

Processo nº 5004806-35.2022.4.03.6100

TJ/RN: Plano de saúde deve custear tratamento de autismo em criança e pagar por danos morais

Uma empresa de plano de saúde, conforme decisão da 3ª Vara Cível de Natal, deverá custear tratamento multidisciplinar composto por terapia ABA, terapia fonoaudiológica em linguagem PECS, terapia ocupacional com integração sensorial e psicopedagogia, por tempo indeterminado, conforme prescrito pelo médico assistente que acompanha um menino diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

A Justiça também condenou a operadora ao pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$ 3 mil por ter negado o custeio do tratamento em benefício da criança.

A mãe do menino, que o representou em Juízo, afirmou que o filho é beneficiário do plano de saúde réu na ação judicial e que em maio deste ano, aos 4 anos de idade, recebeu o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), conforme laudo médico que anexou ao processo, assinado pela neurologista infantil que o assiste, razão pela qual a foi prescrito tratamento multidisciplinar compreendido por psicologia em abordagem comportamental, terapia ocupacional e fonoaudiologia.

Ela contou que foram solicitadas as terapias junto à operadora do plano de saúde, mas foram negadas sob o argumento de que a empresa não está obrigada a prestar atendimento para métodos ou especializações específicas. Assim, a mãe, preocupada com a saúde do filho, resolveu dar início ao tratamento de modo particular, sobrevindo as dificuldades financeiras para prosseguir, em razão do alto custo dos procedimentos.

Por isso, buscou a Justiça para, liminarmente, a empresa seja obrigada a custear o tratamento do menino, compreendido por: 20 horas semanais de terapia ABA, 04 sessões semanais de terapia fonoaudiológica em linguagem PECS, 02 sessões semanais de terapia ocupacional com integração sensorial, 02 sessões semanais de psicopedagogia, por tempo indeterminado, sob pena de multa, com ressalva de que seja dado continuidade ao tratamento da terapia ABA com neuropsicóloga e ao tratamento fonoaudiológico, com o reembolso pelos custos da tabela do plano.

O plano de saúde argumentou que não existe qualquer obrigação legal em que pese a autorização/custeio pela operadora dos procedimentos solicitados, sob pena de ferir a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Defendeu também a legitimidade na negativa de cobertura não contratada, isso nos moldes do rol da ANS.

Julgamento

Ao analisar os pedidos, a Justiça deferiu a liminar para que o plano de saúde autorize o tratamento do autor, na forma prescrita, através da rede credenciada e que, caso o tratamento seja realizado fora da rede credenciada, a operadora deverá arcar com os valores até o teto máximo que paga aos profissionais credenciados, devendo os pais arcarem com eventuais valores remanescentes.

A juíza Daniela Paraíso considerou não restar dúvidas quanto à imprescindibilidade do tratamento prescrito pelo médico assistente da criança, tendo em vista que a indicação médica do tratamento é de pura responsabilidade do profissional que a prescreveu, não sendo razoável ao Poder Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento.

Quanto ao rol da ANS, especificamente nos casos relacionados aos transtornos globais de desenvolvimento, como o autismo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a partir de uma Resolução Normativa deste ano, ampliou o rol de procedimentos relacionados a estes tipos de transtornos, sendo reconhecidos, pela agência reguladora, métodos como a terapia ABA, modelo Denver, Integração Sensorial, entre outros, como indicado pelo profissional que acompanha o autor.

Quanto ao dano moral, entendeu que a negativa do plano de saúde ultrapassou o mero descumprimento contratual ou dissabor da vida em sociedade, diante do inegável sofrimento psicológico e de angústia da família ao ver-se desamparada em situação de imensa fragilidade, sendo responsável diretamente pelo dano e representado o nexo de causalidade.


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