TJ/RN: Plano de saúde deve custear materiais cirúrgicos prescritos a paciente

A 2ª Câmara Cível do TJRN manteve uma sentença que determinou uma cooperativa de plano de saúde o custeio de procedimento cirúrgico de hérnia de disco tóraco-lombar, com uso de materiais específicos prescritos pelo médico assistente, como placas de ancoragem ROI-A e enxerto Nanogel. Conforme a decisão, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, funcionando como referência mínima, não podendo restringir tratamentos indicados como necessários pelo médico assistente.

Desta forma, o julgamento não concordou com a alegação da operadora, de que o procedimento solicitado é de natureza eletiva e que, sendo assim, não teria urgência clínica efetiva, bem como que a negativa de custeio dos materiais se baseia em parecer técnico de junta médica regularmente instaurada, nos termos da RN nº 424/2017 da ANS.

“A recusa de custeio baseada apenas em parecer técnico interno da operadora, mesmo com a existência de prescrição médica fundamentada e demonstrado o insucesso de tratamentos convencionais, configura conduta abusiva”, explica a desembargadora Martha Danyelle, relatora do recurso.

A decisão ainda acrescenta que o laudo médico demonstra que a paciente apresenta quadro clínico grave, refratário a abordagens convencionais, com dor persistente e incapacitante, sendo a técnica cirúrgica ‘ALIF’, com os materiais indicados, essencial para o sucesso do procedimento.