TJ/RN: Plano de saúde é condenado após negar procedimento indicado para paciente com transtorno depressivo

Um plano de saúde foi condenado a autorizar e custear o tratamento de uma paciente diagnosticada com transtorno depressivo recorrente e personalidade esquizóide, além de pagar indenização por danos morais no valor de R$ 3 mil. A sentença é do juiz André Luis de Medeiros Pereira, da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN.

De acordo com os autos, a beneficiária apresenta quadro psiquiátrico grave e, apesar do uso recorrente de medicamentos, não obteve a melhora clínica esperada. A doença provoca sintomas depressivos severos, comprometendo a funcionalidade ocupacional e a qualidade de vida da paciente. Diante do agravamento do quadro, o médico responsável prescreveu, com urgência, a realização de 30 sessões de eletroconvulsoterapia.

O pedido, no entanto, foi negado pela operadora sob o argumento de que o procedimento não estaria previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em sua defesa, a empresa alegou questões processuais e também defendeu a legalidade da negativa de cobertura, reiterando que a eletroconvulsoterapia não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS e requerendo a improcedência dos pedidos.

Na análise do caso, de natureza consumerista, o magistrado observou que os relatórios médicos e psicológicos apresentados comprovam a gravidade do estado de saúde da paciente. Segundo a documentação, ela enfrenta intenso sofrimento psíquico, com crises de choro, rebaixamento do humor, desânimo, alterações do sono, sentimentos de culpa, baixa autoestima e prejuízos significativos à vida pessoal e profissional, havendo indicação expressa de tratamento contínuo e urgente.

Na sentença, o juiz ressaltou que a ausência de previsão específica do procedimento no rol da ANS não afasta, por si só, a obrigação de cobertura pela operadora, especialmente quando a documentação médica demonstra a imprescindibilidade do tratamento, a gravidade do quadro clínico e a ineficácia das terapias convencionais anteriormente utilizadas.

“Nesse particular, a negativa de cobertura revela-se abusiva, violando os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, além de afrontar o direito fundamental à saúde assegurado pela Constituição Federal”, destacou o magistrado.

Quanto aos danos morais, o Juízo entendeu configurado o dever de indenizar, tendo em vista que a recusa indevida de cobertura extrapolou o mero inadimplemento contratual e atingiu diretamente direitos da personalidade da autora, causando sofrimento psíquico, angústia e insegurança emocional.

Desse modo, a operadora foi condenada a autorizar e custear integralmente o tratamento prescrito, abrangendo as 30 sessões indicadas, honorários médicos, materiais, medicamentos, exames e demais despesas hospitalares relacionadas ao procedimento. A empresa também deve pagar indenização por danos morais no valor de R$ 3 mil e arcar com as custas processuais e os honorários advocatícios.