TRF3: Caixa Saúde não deve limitar sessões de tratamento especializado para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA)

Magistrados seguiram jurisprudência do STJ e normativo da ANS.

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A Primeira Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3) determinou que a operadora Saúde Caixa cubra tratamento multidisciplinar especializado para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) sem limitação do número de sessões.

Os magistrados seguiram a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e a Resolução Normativa nº 541/2022 da Agência Nacional de Saúde (ANS).

A ação foi ajuizada solicitando que a operadora Saúde Caixa efetuasse a cobertura integral e contínua de tratamento multidisciplinar especializado pelo método Análise do Comportamento Aplicada (ABA) a uma criança com TEA.

O processo ainda requereu sessões ilimitadas, ressarcimento das despesas realizadas e indenização por danos morais e materiais.

Após a 1ª Vara Federal de Bauru/SP ter determinado que a operadora disponibilizasse o tratamento ABA com dez sessões semanais e reconhecido a aplicabilidade da coparticipação, o autor recorreu ao TRF3.

Os magistrados consideraram entendimento do STJ, que classifica como abusivo o limite do número de sessões.

Além de disso, observaram o normativo da ANS, que tornou obrigatória a cobertura ilimitada de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para beneficiários com TEA.

“Merece provimento a apelação a fim de afastar qualquer limitação quanto à quantidade de sessões terapêuticas, devendo o tratamento observar exclusivamente a prescrição dos profissionais de saúde responsáveis, conforme as necessidades clínicas”, fundamentou o relator do processo, desembargador federal Renato Becho.

O colegiado manteve a coparticipação no custeio do tratamento, por se tratar de disposição contratual livremente pactuada entre as partes.

Segundo o acórdão, o dano moral não ficou caracterizado.

“A negativa parcial de cobertura, baseada em interpretação razoável do rol da ANS vigente à época dos fatos, não configura dano moral ou material, pois não evidenciada conduta abusiva ou má-fé da operadora”, concluiu o magistrado.

Assim, a Primeira Turma, por unanimidade, deu parcial provimento ao recurso.

Apelação Cível 5001986-58.2018.4.03.6108