A Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) condenou, por unanimidade, uma cooperativa médica a pagar R$ 10 mil de indenização por danos morais a uma paciente, devido à negativa de cobertura de materiais cirúrgicos necessários para um procedimento de hérnia discal lombar. A decisão reformou parcialmente a sentença de Primeira Instância, que havia excluído a condenação por danos morais.
O caso
A mulher, diagnosticada com hérnia discal lombar, necessitava de cirurgia e teve o procedimento autorizado pela cooperativa médica. No entanto, a operadora do plano de saúde negou a cobertura dos materiais cirúrgicos solicitados pelo médico, frustrando as expectativas da paciente de alívio das dores intensas e limitações de movimento.
Decisão judicial
O juiz de Primeira Instância havia inicialmente determinado que o plano de saúde custeasse o tratamento, mas excluiu a condenação por danos morais. O TJMT, ao analisar o recurso da paciente, reformou a sentença, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura e condenando a cooperativa ao pagamento de R$ 10 mil por danos morais.
O relator do caso, desembargador Carlos Alberto Alves da Rocha, destacou que a negativa da cooperativa médica em custear os materiais necessários para a cirurgia, mesmo com o procedimento autorizado, configura conduta abusiva e causa transtornos, angústia e abalo psicológico à paciente, especialmente em um momento de fragilidade devido à sua saúde.
Em seu voto, o magistrado registrou que “Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.”
O desembargador lembrou que os contratos de plano de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.
“Veja que a recorrente (paciente) experimentou evidente sofrimento físico e psíquico decorrente da conduta da recorrida e o indevido prolongamento da situação de dor, aliado à necessidade de intervenção judicial para obtenção do tratamento, caracteriza violação à dignidade da parte autora, ensejando reparação por dano moral.”
Além disso, citou jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que considera abusiva a negativa de cobertura de materiais necessários para procedimentos cirúrgicos prescritos por médicos.
Veja o processo – PJe: 0005688-75.2016.8.11.0041
Diário de Justiça Eletrônico Nacional – CNJ
Data de Disponibilização: 22/05/2023
Data de Publicação: 23/05/2023
Região:
Página: 8661
Número do Processo: 0005688-75.2016.8.11.0041
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO MATO GROSSO – DJEN
Processo: 0005688 – 75.2016.8.11.0041 Órgão: 3ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ Data de disponibilização: 22/05/2023 Tipo de comunicação: Intimação Meio: Diário Eletrônico de Justiça Nacional Parte(s): OLIVETE FERNANDES SIQUEIRA UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogado(s): DIOMAR REZZIERI OAB 10601-O MT FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO OAB 7627-A MT ANA PAULA SIGARINI GARCIA OAB 10133-O MT Conteúdo: Poder Judiciário do Estado de Mato Grosso Comarca de Cuiabá Juízo da 3ª Vara Cível Avenida Desembargador Milton Figueiredo Ferreira Mendes, Telefones: (65) 3648-6424/6427 – WhatsApp Gabinete: (65) 3648-6422 – WhatsApp Secretaria: (65) 99227-4375 – Centro Político Administrativo, Cuiabá – MT – CEP: 78049-075 e-mail: cba.3civel@tjmt.jus.br (secretaria) Telegram: https://t.me/vara3civelcuiaba Site: https://www.3varacivelcuiaba.com/ Processo: 0005688 – 75.2016.8.11.0041 Autor: OLIVETE FERNANDES SIQUEIRA Réu: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Visto. Versam os autos acerca da ação declaratória de obrigação de fazer com danos morais ajuizada por Olivete Fernandes Siqueira em face da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, onde se discute a obrigatoriedade da reclamada custear o tratamento solicitado pela autora. O feito foi sentenciado no id. 39982879, confirmando a liminar concedida a qual determinou o custeio dos materiais indicados pelo médico, assim como a cirurgia e condenou a ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 8.000,00. Apresentado Embargos de Declaração pelo requerido, estes foram apreciados em id. 60373087, que foram conhecidos e rejeitados (id. 60373087). Recurso de Apelação apresentado pela requerida, visando alterar a condenação (id. 61979560). Contrarrazões no id. 63981759. O eg. Tribunal de Justiça julgou a apelação, conforme consta em id. 96608412: OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MATERIAIS PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. “No julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos”. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. Apresentados Embargos Declaratórios pelo requerido (id. 96608424), os quais foram acolhidos em parte, restando assim ementados: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – OMISSÃO – OCORRÊNCIA – VÍCIO SANADO – JUROS MORATÓRIOS – RELAÇÃO CONTRATUAL – ART. 405, DO CÓDIGO CIVIL – ALTERAÇÃO DO ENTENDIMENTO POSTO NO ACÓRDÃO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE- RECURSO ACOLHIDO. Para que seja cabível os embargos de declaração, é necessário haver conexão entre a matéria arguida e os requisitos ensejadores, conforme preconizam os artigos 1.022 e 489, §1º, do CPC. Deve ser acolhido o declaratório e sanada a mácula, com a consequente alteração das conclusões adotadas em sede de apelação. Em se tratando de responsabilidade civil contratual, deve ocorrer a partir da citação, consoante o disposto no art. 405, do C. Civil. A requerida/Unimed apresentou Recurso Especial, ao argumento o acórdão está oposto ao entendimento dos julgados do Superior Tribunal de Justiça. Busca afastar a condenação imposta ao recorrente, concernente ao custeio/fornecimento de tratamento prescrito em desacordo com o rol da ANS (id. 96608430). Contrarrazões da demandante/apelada consta do id. 96608436. Recebido e processado pelo Superior Tribunal de Justiça, o Recurso Especial n. 1951658-MT, este entendeu que “ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso especial para, cassando o acórdão recorrido e a sentença, determinando-se o retorno dos autos à primeira instância para novo julgamento da controvérsia, à luz dos precedentes acima indicados, resguardada a possibilidade de instrução processual” ( id. 96610042). Afirma em seu julgado que de acordo com recente entendimento firmado pela Corte, o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar, é, em regra, taxativo, não sendo a operadora obrigada a custear tratamento de existe outra alternativa de cura para o paciente. A decisão proferida pelo STJ transitou em julgado em 14/08/2022. Instada as partes a se manifestarem acerca da decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça, ambas se manifestaram, sendo que a ré pela improcedência do pedido da autora e a autora pela procedência. É o necessário. Decido. A questão a ser apreciada neste momento é se a ré/UNIMED é obrigada a custear o tratamento não convencional para tratar de Hérnia Discal Lombar em L5 S1 e Protrusão discais em L4-L5, L3-L4 e L2-L3, necessitando de “tratamento cirúrgico com fixação” necessitando a liberação dos procedimentos e dos itens assistências pertinentes para a realização da cirurgia, bem como órteses, próteses e materiais especiais-OPME. A Unimed autorizou o procedimento cirúrgico, no entanto negou os materiais solicitados para a fixação dinâmica (Kit Dynesys), haja vista que referido tratamento não está previsto no rol da ANS (Resolução Normativa n.º 387/2015). Verifica-se desta forma que a cirurgia recomendada à autora está prevista no rol de procedimentos de cobertura mínima descritos pela ANS e foi autorizada, confirmando, assim, a abusividade da negativa em relação à liberação dos materiais vez que complementam o procedimento cirúrgico. É importante destacar que no período entre a aceitação de novos procedimentos pela comunidade científica médica e os demorados trâmites administrativos de sua classificação, não pode a paciente permanecer a descoberto, colocando em risco bens existenciais e fundamentais. Por outro lado, um catálogo de natureza administrativa, como o manual do usuário entregue pelas operadoras, não tem como contemplar todos os avanços da ciência, muito menos esgotar todas as moléstias, todos os métodos de tratamentos, exames, medicamentos ou meios curativos que possam ser usados com base científica. Pertinente repisar que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento será alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, Hérnia Discal Lombar, é inviável autorizar o procedimento e vedar os materiais para fixação dinâmica pertinentes pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão da cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE – Negativa de custeio de cirurgia para hérnia de disco lombar, pela técnica percutânea – Procedência decretada – Abusividade reconhecida – Alegação de que o procedimento, pela técnica percutânea, não consta do rol de procedimentos da ANS – Inadmissibilidade – Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico – Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos – Pedido médico que justifica a necessidade de realização do procedimento pela técnica indicada – Dever da apelante de custear o procedimento indicado ao autor – Recurso desprovido. (TJ-SP – AC: 10058791820208260568 SP 1005879-18.2020.8.26.0568, Relator: Galdino Toledo Júnior, Data de Julgamento: 22/03/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/03/2022) Agravo de instrumento n. 0012348-36.2021.8.17.9000** Agravante: Sul América Companhia de Seguro Saúde Agravado: Bruno César Almeida Teixeira Relator: Eduardo Sertório Canto EMENTA: Direito Processual Civil e Direito do Consumidor. Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Cirurgia ortopédica. Negativa de cobertura ilícita. Preenchimento dos requisitos necessários à antecipação da tutela. Recurso ao qual se nega provimento. 1. O cerne da controvérsia gira em torno da satisfação, ou não, dos requisitos necessários à antecipação dos efeitos da tutela, em virtude da formação de junta médica aconselhando a realização apenas de parte dos procedimentos cirúrgicos solicitados pelo médico-assistente de Bruno. 2. Na hipótese, o médico-assistente de Bruno, Dr. Luciano Temporal (CRM-PE 15136), atestou ser o ora agravado portador de hérnia de disco L3-L4, recomendando, com urgência, a realização dos procedimentos cirúrgicos já relatados. 3. A divergência restou fundamentada na inexistência, a partir de exames complementares, de evidências aptas a corroborar o tratamento proposto, conforme o disposto pelo Dr. Rogério Aires (CRM-SP 140901). 4. No presente caso, o parecer da junta médica reconheceu a existência de patologia a ser tratada mediante procedimento cirúrgico, divergindo apenas quanto às técnicas a serem utilizadas para combater a enfermidade em questão. 5. Deve prevalecer o entendimento do profissional responsável por acompanhar o estado clínico do paciente, pois somente ele tem capacidade de estabelecer o tipo de terapêutica mais apropriada para tratar a sua deformidade 6. Ademais, verifico também a presença da probabilidade do direito pleiteado por Bruno, consubstanciada na juntada aos autos de laudo médico formulado pelo seu médico-assistente (ID 81983017), bem como o perigo de dano, decorrente da possibilidade de sequelas neurológicas caso a operação não seja realizada com brevidade, já tendo sido o ora agravante acometido, inclusive, pela perda parcial da força em sua coxa. 7. Agravo de instrumento ao qual se nega provimento. ACÓRDÃO: Vistos, examinados, discutidos e votados estes autos do Agravo de instrumento n. 0012348-36.2021.8.17.9000, em que figuram como partes as acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores do Egrégio Tribunal de Justiça que compõem a 3ª Câmara Cível, unanimemente, em NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento da Sul América Companhia de Seguro Saúde, na conformidade do relatório, do voto e da ementa que integram este julgado. Recife, data da certificação digital. EDUARDO SERTÓRIO CANTO Desembargador Relator § (TJ-PE – AI: 00123483620218179000, Relator: FRANCISCO EDUARDO GONCALVES SERTORIO CANTO, Data de Julgamento: 08/06/2022, Gabinete do Des. Francisco Eduardo Gonçalves Sertório Canto) RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – HÉRNIA DEGENERATIVA DE DISCOS DA COLUNA LOMBAR – NEGATIVA DE COBERTURA QUANTO AOS MATERIAIS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – CONDUTA ILÍCITA – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS – ARTIGO 85, § 11, DO CPC – POSSIBILIDADE – RECURSO DO REQUERENTE PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO. A jurisprudência do STJ é firme quanto “a obrigação do plano de saúde em fornecer os materiais necessários à realização do procedimento cirúrgico coberto pelo plano.” A negativa de cobertura dos materiais necessários para a realização de procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete. Demonstrado o ato ilícito, com a ofensa à honra da parte autora, nasce a obrigação de reparar o dano ocasionado. Merece ser mantido o valor fixado a título de dano moral, se, observadas as circunstâncias do caso concreto, houve o atendimento aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. É cabível a majoração dos honorários advocatícios para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação, a favor do autor, na forma do art. 85, § 11º do CPC. (TJ-MT – AC: 00355884020158110041 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 06/05/2020, Vice-Presidência, Data de Publicação: 15/05/2020) No caso em tela, o tratamento questionado foi indicado por médico especialista (id. 39982874) ao afirmar que ‘há um ano vem com dor na coluna lombar com irradiação para o mid-trajeto de L5 e S1, que piora com a dembulação, com parestesia e fraquesa do mid, dor ao tossir e espirrar. Necessita de tratamentp cirúrgico com fixação’. De qualquer modo, se a utilização de novos procedimentos acarreta maior custo operacional, a hipótese seria de revisão de valores dos prêmios e não de negativa de acesso a tratamento, cuja eficácia é reconhecida. Sobre o pedido do médico, a ré/unimed assim se manifestou: ‘O Sistema de Fixação Dinâmica somente apresentará cobertura obrigatória de acordo com o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, nos casos em que o fixados estiver explicitamente descrito no nome do procedimento constante do rol’. (id. 39982874) Apesar do laudo pericial estabelecer que ‘a técnica de fixação dinâmica não apresenta comprovação respaldada em literatura científica de que seja superior ao método tradicional por fixação não dinâmica. No caso em tela foi utilizada técnica híbrida de fixação dinâmica e não dinâmica com laminectomia clássica, tendo ocorrido complicações de deslocamento de material cirúrgico, evolução desfavorável e necessidade de retirada do matérias de fixação dinâmica’, verifica-se que o Dr. Médico Jefferson Leal, estabelece que “A estabilização dinâmica vertebral promove a fixação elástica de um segmento vertebral doloroso. Está indicado como alternativa à artrodese (fusão) intervertebral. Sua indicação objetiva evitar as complicações relacionadas com a artrodese, especialmente a sobrecarga dos níveis adjacentes que pode ocorrer após a artrodese. É uma técnica cirúrgica realizada com objetivo de estabilizar um segmento vertebral patológico. É uma técnica minimamente invasiva” (extraído do site www.jwffwesonleal.com.br). Mesmo que assim não fosse, submetendo-se os planos de saúde às regras do Código do Consumidor, as cláusulas contratuais deverão ser interpretadas de maneira mais favorável ao aderente. Nesse passo, a negativa de cobertura do convênio, consubstanciada em cláusula que veda tratamento claramente viola as normas de proteção do consumidor, como a boa-fé contratual, bem como ameaça o objeto e o equilíbrio da avença, quando atestado pelo médico como sendo a melhor forma de recuperação da saúde do paciente. Em outras palavras, a limitação imposta excluiria o tratamento que foi prescrito como meio adequado e indispensável à tentativa de recuperação da higidez física do paciente, negando, pois, o próprio objetivo do contrato, o que não pode ser admitido. Tal afirmação, em se falando em tratamento de doença que limita o paciente e causa grandes dores, possui uma relevância gigantesca, vez que diminui os efeitos colaterais sofridos. À propósito: III. É ilegal e abusiva a negativa de fornecimento necessário à realização de cirurgia indicada pelo médico que assiste a paciente especialmente quando os materiais constam na lista de cobertura mínima obrigatória da própria Agência Nacional de Saúde – ANS, não se tratando assim, de tratamento experimental, vez que, na lista de próteses e órteses implantáveis consta o “Sistema de fixação dinâmica pedicular lombo -sacra e seus componentes implantáveis – metálica – neurocirurgia/ortopedia – cirurgia aberta.”. IV. Caracteriza dano moral passível de indenização a recusa do fornecimento de material para realização de procedimento cirúrgico tendo em vista a manutenção da autora/apelada no suplício por tempo superior ao necessário. V. Julga-se razoável e proporcional à extensão do dano, o montante indenizatório fixado na sentença no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sendo esta a média havida entre os valores fixados pelos Tribunais de Justiça do país e aqueles normalmente arbitrados pelo Superior Tribunal de Justiça. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-GO – Apelação (CPC): 03195491620158090051, Relator: NORIVAL DE CASTRO SANTOMÉ, Data de Julgamento: 13/03/2018, 6ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 13/03/2018) Ressalte-se, ademais, que cabe ao médico assistente avaliar a necessidade e conveniência do tratamento clínico a ser efetuado. É defeso ao plano de saúde questionar o tratamento indicado ao segurado, esta é função do médico assistente, frise-se. Assim, a negativa da ré restringe direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto e o próprio equilíbrio contratual. Ademais, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que: “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” ( AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). Por isso, a pretendida exclusão do custeio desse tratamento somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia e a cura proposta, o que não é o caso dos autos, não se tratando, sequer, de procedimento tido por experimental. Há, na verdade, expresso requerimento médico demonstrando a necessidade e o cabimento do procedimento no caso da requerente. E em que pese, no julgamento do REsp 1733013/PR, a Quarta Turma do E. Superior Tribunal de Justiça tenha entendido que é inviável conceber o rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS como meramente exemplificativo, não se trata de precedente vinculante, mormente porque não há consenso entre as turmas julgadoras quanto ao tema. Nesse sentido, os julgamentos recentes do E. Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO S MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA NO PROTOCOLO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA.1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de fisioterapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.2. Agravo interno desprovido.( AgInt no REsp 1897025/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CATARATA COM IMPLANTAÇÃO DE LENTE IMPORTADA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido. 5. Agravo interno não provido. ( AgInt no REsp 1882975/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/09/2020, DJe 17/09/2020) Além do mais, uma vez que, ao oferecer um plano de saúde que, em tese, seria melhor que a assistência por ele prestada, assumiu a obrigação de garantir integralmente os cuidados necessários ao tratamento das doenças previstas contratualmente. Dessa feita, o tratamento deverá ser custeado pelo requerido. No tocante à configuração dos danos morais, verifica-se que a negativa se deu com base na interpretação do contrato firmado entre as partes e diante disso transcrevo parte da decisão proferida pelo Ministro Moura Ribeiro do STJ, no AREsp: 1866506 MT 2021/0094594-4: Do dano moral. A Terceira Turma do STJ pacificou o entendimento de que, embora, em regra, a indevida negativa de cobertura enseje a reparação por dano extrapatrimonial, este deve ser afastado, caso haja dúvida razoável na interpretação do contrato, porquanto descaracterizada a conduta ilegítima da operadora do plano de saúde. Nesse entendimento, os recentíssimos julgados: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRA-INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (…) 10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido. (REsp 1.645.762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 18/12/2017 – sem destaque no original) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE INJEÇÃO INTRA-VÍTREA (LUCENTIS). RECUSA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Ação ordinária que visa a cobertura de tratamento ocular com medicamento (Lucentis) bem como a compensação por danos morais. 2. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1.134.706/SC, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 23/11/2017 – sem destaque no original) CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE COMPENSAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. DOENÇA. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DEVERES ANEXOS OU LATERAIS. BOA-FÉ OBJETIVA. VIOLAÇÃO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. O propósito recursal é determinar se a negativa da seguradora ou operadora de plano de saúde em custear tratamento de doença coberta pelo contrato tem, por si só, a aptidão de causar dano moral ao consumidor segurado. 2. Embora o mero inadimplemento, geralmente, não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo o abalo aos direitos da personalidade advindos da recusa indevida e ilegal de cobertura securitária, na medida em que a conduta agrava a já existente situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. 3. A recusa indevida e abusiva de cobertura médica essencial à cura de enfermidade coberta por plano de saúde contratado caracteriza o dano moral, pois há frustração da justa e legítima expectativa do consumidor de obter o tratamento correto à doença que o acomete. 4. Existem situações, todavia, em que a recusa não é indevida e abusiva, sendo possível afastar a presunção de dano moral, pois dúvida razoável na interpretação do contrato não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. 5. O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada. 6. In casu, o tratamento para a doença (neoplasia) por meio de radioterapia teria sido previsto no contrato, e a negativa de cobertura teria sido justificada pelo fato de o método específico de tratamento não estar previsto na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Como a negativa de cobertura não estava expressa e destacada no contrato e como o tratamento seria necessário e indispensável à melhora da saúde, a recusa ao custeio do tratamento mostra-se injusta e decorrente de abuso, violando a justa expectativa da parte, o que revela a existência de dano moral a ser indenizado. 7. Recurso especial conhecido e provido. (REsp 1.651.289/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, DJe 5/5/2017 – sem destaques no original) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO HOME CARE. TRATAMENTO DEFERIDO JUDICIALMENTE. RECUSA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DESTA CORTE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A recusa da operadora do plano de saúde baseou-se na ausência de previsão contratual para o fornecimento de home care. Dúvida razoável na interpretação do contrato que não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. Incidência das Súmulas 5 e 7/STJ. 2. Agravo desprovido. (AgInt no AREsp 983.652/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 2/2/2017 – sem destaque no original) Na hipótese dos autos, o TJMT concluiu que a OPERADORA se negou a custear o tratamento pautado em dúvida razoável na interpretação do contrato: Por fim, no tocante ao pedido de indenização por danos morais, entendo que não merece ser reconhecido na hipótese. Isso porque, adiro ao posicionamento esposado no REsp 1800758/SP pelo Ministro Marco Aurélio Bellizze da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o dano moral neste caso não é in re ipsa, portanto dependem da efetiva prova do sofrimento moral que extrapole o mero aborrecimento cotidiano decorrente de descumprimento contratual, o que não restou demonstrado no presente autos. […] Assim, a despeito da negativa de cobertura pela ré, observa-se que na hipótese dos autos ocorreu tão somente o descumprimento contratual, o que não rende ensejo a danos morais. Na hipótese sub judice, entretanto, o que se tem, em essência, é um conflito de interesses entre os demandantes, tendo por objeto o contrato firmado entre as partes, cuja liberdade de pactuação está de um lado e, de outro, a utilização da via judicial para a solução dos conflitos. Assim, deveria a autora/apelante comprovar a alegada a falha na prestação dos serviços oferecidos pela recorrente/apelante, consistente em excessivo abalo que extrapola os limites do mero dissabor, tendo em vista que o pressuposto para configuração do dano moral, ausente no caso, é o gravame à imagem, à intimidade ou à honra da pessoa. Outrossim, o entendimento majoritário no Superior Tribunal de Justiça está sedimentado que é cabível a reparação por dano moral in re ipsa, tão somente, nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, o que não é o caso em análise, haja vista que os tratamentos pleiteados são procedimentos modernos que, normalmente, geram dúvida jurídica razoável, quanto à interpretação da cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima, injusta ou injustificável, a conduta da operadora do plano em não cobrir, de plano, o tratamento prescrito. Com efeito, a inserção de cláusulas eventualmente havidas por ilegais, ou até abusivas, e, bem assim, o inadimplemento contratual da ré não traduz violações à honra, à intimidade ou à reputação da autora (e-STJ, fls. 1.142/1.143, sem destaque no original) Verifica-se, portanto, que o acórdão recorrido, ao não deferir o pleito indenizatório, está alinhado à jurisprudência firmada nesta Casa, de modo a não merecer qualquer reparo. Frente à decisão proferida pelo STJ e tendo em vista que nos autos em análise a recusa, mesmo sendo injustificada, se deu com base nas cláusulas contratuais que não previam o atendimento vez que o prazo de carência não havia transcorrido, indefiro o pedido de ressarcimento de danos morais. Além do mais, após a decisão judicial, o tratamento fora autorizado e realizado. Diante do exposto, com fulcro no artigo 487, I do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido colocado na ação declaratória de obrigação de fazer com danos morais ajuizada por Olivete Fernandes Siqueira em face da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, para tornar definitiva a decisão que deferiu o pedido de urgência que determinou a ré o custeio do tratamento indicado pelo médico à requerente, nos moldes indicados. Em razão da sucumbência recíproca, nos termos do artigo 86, do NCPC, condeno cada parte ao pagamento de 50% das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, com fundamento no artigo 85, § 2º, do NCPC. Com relação a cota parte do autor fica a exigibilidade suspensa por ser beneficiário da justiça gratuita. Após o trânsito em julgado, observe-se o disposto na CNGC, procedendo-se as anotações e baixas de estilo. P.R.I. Cumpra-se. Cuiabá, Data da publicação. Luiz Octávio O. Saboia Ribeiro Juiz de Direito
12 de dezembro
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