TJ/MG condena plano de saúde a fornecer órtese craniana a criança

Entendimento é que o rol de procedimentos da ANS comporta inclusões em casos específicos

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A 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) rejeitou recurso de uma operadora de planos de saúde e confirmou que a empresa deve custear o tratamento de uma criança com plagiocefalia e braquicefalia. A decisão confirmou sentença da Comarca de Montes Claros, no Norte do Estado, que determinou o fornecimento de órtese craniana indicada pelo médico.

Como a empresa se recusou a oferecer o tratamento, a mãe entrou na Justiça e teve os pedidos considerados procedentes, incluindo a tutela de urgência.

Defesa

A operadora recorreu alegando que a exclusão contratual referente a órteses não ligadas a cirurgias está prevista pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Defendeu que não haveria evidência da superioridade da órtese craniana sobre o tratamento conservador.

Também argumentou que a indicação médica não apresentou justificativa suficiente “sobre a gravidade da condição da criança nem detalhamento das consequências da não utilização da órtese, o que impediria a caracterização da urgência”.

Tratamento indispensável

Os argumentos da empresa foram rejeitados pela relatora do caso, desembargadora Juliana Campos Horta.

A magistrada usou entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) para argumentar que a ausência da órtese craniana em lista da ANS não afasta a obrigação de cobertura quando é demonstrado que o tratamento é indispensável.

A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol de procedimentos da ANS é referência básica e que o custeio nesses casos é obrigatório quando houver prescrição médica baseada em evidência científica e recomendação técnica, o que ocorre no caso em discussão, já que existe parecer técnico do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NatJus) do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).

Segundo a relatora, “a órtese prescrita não possui finalidade estética, mas preventiva e terapêutica, destinada a evitar deformidades craniofaciais permanentes e possíveis prejuízos cognitivos, não havendo substituto terapêutico igualmente eficaz incluído no rol da ANS”.

“A negativa de cobertura para tratamento de plagiocefalia e braquicefalia, ainda que não prevista no rol da ANS, é abusiva quando houver prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia com base em evidências científicas. O princípio do melhor interesse da criança prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas e orientações administrativas que comprometam o direito à saúde e ao desenvolvimento integral.”

Os desembargadores Márcio Idalmo Santos Miranda e Marcelo Rodrigues seguiram o voto da relatora.