Seguradora cobrirá despesas médicas pelo DPVAT até o limite de 08 salários por pessoa

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça afirmou em decisão que seguradora deve cobrir despesas com assistência médica e suplementares (DAMS), pelo Seguro Obrigatório de Danos Pessoais Causados por Veículos Automotores de Via Terrestre (DPVAT), até o limite legal de 08 salários mínimos por pessoa, independentemente dos valores que foram fixados em resoluções do Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP). A decisão foi dada por maioria de votos.

Caso – A Associação Paranaense de Cultura, entidade filantrópica mantenedora do Hospital Cajuru, localizado no Paraná, ajuizou ação em face do Bradesco Seguros S.A. pleiteando o reembolso integral de despesas com assistência médica e suplementares de às vítimas de acidentes de trânsito atendidas no local, nos termos dos artigos 3º e 5º da Lei 6.194, dentro do limite legal de oito salários mínimos por pessoa.

A APC afirmou que as vítimas foram atendidas em hospital privado, não pagaram pelo atendimento e cederam os direitos à instituição para cobrar os valores diretamente do convênio de seguradoras que participam do sistema DPVAT, apresentando para tanto instrumento de cessão de crédito de 585 vítimas.

Afirmou ainda a entidade que, “inclusive há casos em que as despesas com a vítima são superiores ao teto legal (oito salários mínimos), contudo, em observância ao artigo 3º, alínea ‘c’, da Lei 6.194, nenhum pedido de reembolso ultrapassou esse limite legal, ficando o prejuízo a cargo da autora”.

A seguradora foi condenada ao pagamento das indenizações relativas às despesas médico-hospitalares cobertas pelo seguro obrigatório, nos termos do pedido em sede de primeiro grau.

A seguradora apelou da decisão ao Tribunal de Justiça do Paraná que manteve a sentença por entender que o hospital tinha o direito de receber o reembolso, tendo apresentado a documentação comprobatória exigida por lei.

Ressaltou a decisão que o reembolso deve ser integral, correspondendo ao valor estritamente comprovado das despesas, respeitado o limite legal de oito salários mínimos por pessoa, e não com base na tabela feita devido resolução do CNSP.

A seguradora recorreu ao STJ afirmando que CNSP tem competência para expedir normas disciplinadoras para pagamento das indenizações do seguro obrigatório, salientando que a tabela de valores dos procedimentos é legal.

Ressaltou ainda no apelo, que a cobrança efetuada pelo hospital sem controle dos valores atribuídos aos procedimentos contribui para a ocorrência de fraudes.

Por sua vez, a mantenedora do hospital argumentou que se a Lei 6.194 estabelece valores aos procedimentos, essa mesma norma não poderia atribuir ao CNSP competência para fixar valores diversos, ressaltando que desta forma, não há amparo legal para embasar o tabelamento pretendido pela seguradora.

Decisão – O ministro relator do processo, Sidnei Beneti, entendeu que a tabela expedida pelo CNSP para pagamento de DAMS deveria ser observada, salientando que não existe conflito entre a resolução questionada e a lei, que apenas efetua o tabelamento dos preços dos serviços prestados como referência para as indenizações.

Beneti afirmou que a utilização das tabelas de preço para os serviços, no que se refere a seguro de saúde privado, é uma forma de evitar o superfaturamento, que poderia onerar ou mesmo inviabilizar o sistema.

Em que pese o entendimento do relator, a maioria dos ministros, acompanhou o voto divergente do ministro Villas Bôas Cueva, que ponderou que, de acordo com a Lei 6.194, “cabe ao CNSP fiscalizar e normatizar os serviços da seguradora, não alterar limites para indenização”.

De acordo com Bôas Cueva, “o dever da seguradora era pagar até oito salários mínimos por procedimento médico-hospitalar, conforme documentação que lhe foi apresentada, não podendo alterar, unilateralmente, o referido teto pelo valor fixado na tabela da resolução do CNSP”.

O ministro, no tocante a possibilidade de fraude, citou sentença a qual ponderou que a seguradora não apontou de forma objetiva nenhum fato que pusesse em dúvida as contas apresentadas pelo hospital, e concluiu, “de qualquer modo, a própria Lei 6.194 permite à seguradora, nos casos em que há suspeita de fraude, solicitar esclarecimentos já quando do protocolo do pedido de reembolso, além de informar ao órgão competente”.

“Enquanto não houver permissão legal para adoção de uma tabela de referência que delimite as indenizações a serem pagas pelas seguradoras a título de DAMS, não pode o valor máximo ser reduzido por resoluções”, finalizou o ministro.