Plano de saúde não pode se recusar atendimento emergencial por motivo de carência

A Primeira Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios manteve condenação a um plano de saúde a ressarcir beneficiária por não autorizar realização de procedimento cirúrgico emergencial. A Turma negou provimento a recurso interposto pelo plano.

Caso – Beneficiária ajuizou ação indenizatória em face do plano de saúde Amil afirmando que teve solicitação de cirurgia emergencial para retirada de cálculo nas vias biliares negada à sua dependente que contava à época com 88 anos de idade.

Segundo o plano, a negativa ocorreu devido ao não cumprimento do prazo de carência de 180 dias, sendo que faltavam apenas 16 dias para seu término. A autora afirmou que devido a negativa de cobertura da Amil, ela e sua mãe foram convidadas a desocupar o quarto do hospital em que se encontravam, em plena madrugada, à véspera da cirurgia.

Diante do alegado, a autora pleiteou indenização por danos morais, além do pagamento das despesas médicas e hospitalares suportadas, que deveriam ser devolvidas em dobro.

O Segundo Juizado Cível de Brasília condenou a Amil a ressarcir uma beneficiária, bem como indenizá-la, por não autorizar a realização de procedimento cirúrgico emergencial, a empresa recorreu e a decisão foi mantida.

Decisão – O juiz prolator da decisão afirmou que “a interpretação contratual literal e restritiva emprestada pela Amil (carência deve ser incondicionalmente obedecida) deve se curvar à que visualiza a função social da avença, vinculada que está à primazia da tutela do direito à saúde da contratante (ou beneficiária)”, salientando ainda que, a jurisprudência confirma o entendimento de que as empresas de saúde devem arcar com gastos derivados do atendimento emergencial ou de urgência.

O julgador reconheceu a tipicidade do abalo passível de indenização, concedendo a condenação por danos morais, afirmando que, o fato da autora e de sua mãe em serem “convidadas” a desocupar o quarto de madrugada, “malferiu a dignidade da consumidora, causando-lhe grave constrangimento”.

Assim, o magistrado condenou a Amil a ressarcir a autora na quantia de R$ 7.915,41, bem como indenizá-la em danos morais no valor de R$ 3 mil. A dobra da quantia gasta não foi concedida, pelo fato de não se tratar de hipótese de cobrança indevida.

Matéria referente ao processo (2010.01.1.216948-6).