Home Care: a cobertura desse tipo de tratamento é ou não obrigatória nos contratos de plano de saúde?

Lastreada nas reiteradas decisões prolatadas pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, com entendimento já sedimentado pela Súmula nº 90 daquele sodalício, quando há indicação médica, a resposta é SIM!

Por primeiro, importante destacar que home care ou internação domiciliar é uma modalidade continuada de prestação de serviços na área da saúde que visa a continuidade do tratamento hospitalar em domicílio, devendo ser efetivado por uma equipe multidisciplinar, preferencialmente, com a mesma qualidade, tecnologia e conhecimento daquela atuante no ambiente hospitalar, caracterizando-se, ainda, por oferecer maior conforto ao enfermo, permitindo que o paciente conviva com a família, evitando desgaste com locomoção e espera de horário de visitas, tendo por escopo evitar infecções hospitalares, substituindo, assim, a internação hospitalar.

A Lei nº 9.656/1998 que regulamenta os planos de saúde é omissa quanto à previsão de obrigatoriedade da inclusão do atendimento médico-hospitalar domiciliar (home care) no contrato firmado com o consumidor, entretanto, o judiciário, analisando casos específicos, bem como as necessidades de cada paciente, tem aplicado entendimento pacificado no sentido de que a exclusão expressa de home care no rol de serviços que deverão ter cobertura do plano de saúde contratado vai de encontro ao quanto disposto no Código de Defesa do Consumidor, já que a contratação de plano de saúde tem por desígnio resguardar a saúde e integridade física/emocional dos consumidores, que constituem a parte hipossuficiente da relação consolidada.

Assim sendo, se houver expressa orientação e indicação médica para que o tratamento seja realizado no domicílio do paciente, a presença de cláusulas contratuais que excluem esse serviço tornam-se abusivas e, consequentemente, nulas de pleno direito, pois referida disposição poderá acarretar demasiado prejuízo ao consumidor e obstar o cumprimento da finalidade real deste tipo de contrato.

Eis o teor da Súmula nº 90 do TJSP:

“Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.

Além disso, o serviço de home care é regulamentado pelo art. 13, da Resolução Normativa nº 349, de 09 de maio de 2014, da ANS, estabelecendo que: Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA e nas alíneas c, d, e e g do inciso II do artigo 12 da Lei nº 9.656, de 1998, submetendo-se, também, às normas da Resolução nº 1668/2003 do Conselho Federal de Medicina, que determinam quais as especialidades e exigências dos profissionais que deverão compor as equipes multidisciplinares de assistência aos pacientes internados em regime domiciliar, além dos tipos de serviços que as empresas de home care devem dispor para proporcionar melhores cuidados ao paciente.

Todavia, muitas operadoras de planos de saúde, atuando abusivamente, negam, aos seus adeptos, cobertura inerente aos serviços de home care, sob argumento de que há, no instrumento formalizado, cláusula contratual expressa de exclusão de referido atendimento.

Diante desse quadro, cumpre mencionar, que a operadora de plano de saúde que se recusa a custear o tratamento indicado por profissional habilitado, responsável pelo tratamento do consumidor/paciente, comete ato ilícito, inclusive quando tal negativa visa afastar direitos inerentes à finalidade contratada, qual seja os cuidados com a saúde física e emocional do contratante.

Imperioso mencionar que se o contrato de plano de saúde formalizado não prevê, ou exclui, expressamente, o procedimento de internação na modalidade domiciliar, por óbvio que o paciente não poderá exigir, a seu bel-prazer, que o serviço seja prestado no âmbito de sua residência. Ao reverso de quando a realização de tratamento domiciliar não se dá por mera conveniência do paciente mas sim decorrente de exigência e prescrição médica, haja vista que a recomendação médica de tratamento em domicílio para a tentativa de preservação da vida e saúde do paciente é ponto nevrálgico a ser considerado para concessão do procedimento domiciliar, não podendo, sob qualquer rubrica, as operadoras e seguradoras de saúde negar a solicitação médica.

Deste modo, a obrigatoriedade de assistência por home care em consonância com a Súmula 90, deve ser vista como a prosseguimento da internação hospitalar iniciada e, existindo determinação médica que oriente esse tipo de atendimento, a operadora do plano deverá fornecê-lo, ainda que haja cláusula contratual expressa suprimindo os direitos a que faz jus o consumidor, sob pena de incorrer em conduta abusiva, anulando-se, às inteiras, referida cláusula de exclusão.

Dando contorno de remate ao tema, vale dizer que os contratos de planos de saúde ultrapassam os limites da forma e da literalidade contratual, devendo, os negócios jurídicos dessa natureza cumprir sua função social e abranger valores que não poderão se limitar às letras frias de um simples contrato de adesão, como ocorre na contratação de planos de saúde.

Por essa razão, o Estado-Juiz, atuando em consonância com a moderna visão do Judiciário, em uma das mais legítimas intervenções da esfera privada, direcionando a relação jurídica havida entre os contratantes de planos de saúde ao cumprimento efetivo de sua finalidade contratual, qual seja, o resguardo da vida e da integridade física do beneficiário, não pode ser mero e mecânico aplicador da lei, mas sim garantidor da imparcial avaliação da necessidade aposta no caso concreto, com atuação voltada à Justiça Social.