TJ/RS: Plano de saúde deve garantir cobertura de terapias sem limite de sessões para criança com autismo

A 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS) decidiu, por unanimidade, que uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve receber, sem limitação no número de sessões, todos os tratamentos multidisciplinares prescritos por seu médico, assegurando a continuidade do acompanhamento necessário ao seu desenvolvimento. O colegiado também manteve a aplicação de multa pelo descumprimento da ordem judicial por parte do plano de saúde. O julgamento do recurso teve como relatora a Desembargadora Eliziana da Silveira Perez.

Caso
A ação foi ajuizada em favor de uma criança diagnosticada com TEA, após a operadora de plano de saúde impor restrições ao número de sessões de terapias multidisciplinares essenciais ao tratamento indicado. Em primeiro grau, a Justiça determinou que o plano custeasse integralmente todas as terapias prescritas pelo médico assistente, inclusive as realizadas fora da rede credenciada, mediante reembolso, tendo em vista a previsão contratual no caso concreto, garantindo o tratamento adequado à criança. Também foi fixada multa diária diante do descumprimento da decisão judicial.

A operadora recorreu ao TJRS alegando, entre outros pontos, que um parecer de junta médica indicaria a necessidade de redução das sessões e que atuou conforme as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Pediu ainda o afastamento das multas ou, alternativamente, da incidência de juros e correção sobre esses valores.

Decisão
Ao analisar o recurso, a Desembargadora Eliziana destacou que não é permitida a limitação do número de sessões terapêuticas para pacientes com transtornos do neurodesenvolvimento, conforme a regulamentação da ANS e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Segundo a magistrada, cabe exclusivamente ao médico assistente definir a frequência e a intensidade do tratamento necessário.

No voto, a Desembargadora ressaltou que “a partir da Resolução Normativa nº 469/2021 e suas atualizações, a ANS conferiu aos beneficiários de planos de saúde portadores de Transtorno do Neurodesenvolvimento o direito a número ilimitado de sessões” com os profissionais indicados. Também frisou que restringir o tratamento prescrito é prática abusiva, já afastada pelos tribunais superiores.

Quanto às multas fixadas em mais de R$ 20 mil pelo descumprimento da decisão judicial, a Câmara manteve sua validade, uma vez demonstrado que a operadora não observou o prazo estabelecido. Com a decisão, foi mantida a obrigação de cobertura integral das terapias e o pagamento das multas, mas afastada a incidência de juros sobre essas penalidades, permanecendo apenas a correção monetária.

Também participaram do julgamento e acompanharam o voto da relatora a Desembargadora Fabiana Azevedo da Cunha Barth e o Desembargador Gelson Rolim Stocker.

Processo nº: 5245700-62.2023.8.21.0001