Resumo:
• Tribunal confirmou direito ao reembolso integral de terapias para TEA fora da rede credenciada.
• Para a Corte, a limitação à tabela interna do plano não se aplica quando há falha na oferta de profissionais especializados.
A Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso confirmou, por unanimidade, o direito de beneficiários de planos de saúde ao reembolso integral de tratamentos multidisciplinares para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) realizados fora da rede credenciada, quando não houver profissionais especializados disponíveis na rede da operadora.
A decisão foi proferida após uma operadora apresentar embargos de declaração, buscando limitar o reembolso aos valores previstos em sua tabela interna.
Entenda o caso
A operadora alegou que possuía profissionais credenciados e que o reembolso deveria seguir os valores estabelecidos contratualmente.
No entanto, o colegiado entendeu que a limitação de reembolso à tabela interna é aplicável apenas quando o consumidor opta livremente por atendimento fora da rede. No caso analisado, ficou caracterizada a ausência de oferta adequada de profissionais especializados, o que configurou falha na prestação do serviço.
O que foi decidido
O Tribunal reafirmou que:
• Se não houver profissional especializado na rede credenciada, o plano deve reembolsar o valor integral pago ao profissional particular.
• A continuidade terapêutica é relevante, especialmente em tratamentos de TEA, nos quais a manutenção dos mesmos profissionais pode ser necessária para o desenvolvimento do paciente.
• Demora excessiva ou ausência de indicação eficaz de especialistas pode caracterizar falha no serviço.
O relator, juiz convocado Marcio Aparecido Guedes, registrou que embargos de declaração não podem ser utilizados apenas para rediscutir o mérito já decidido, quando não há omissão, contradição ou erro na decisão.
Veja a publicação do acórdão.
Processo: 1010846-07.2022.8.11.0002
2 de março
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