TJ/RN: Operadora de saúde indenizará paciente com câncer de próstata em R$ 7 mil após negar cobertura de exame

O Poder Judiciário potiguar condenou uma operadora de saúde por negar a realização de um exame de imagem a um paciente diagnosticado com câncer de próstata. Com isso, a juíza Ana Christina de Araújo, do 1° Juizado Especial Cível da Comarca de Natal, determinou que a empresa pague ao paciente R$ 2 mil por danos morais e R$ 5.800,00 a título de ressarcimento por dano material.

De acordo com os autos, o idoso possui 75 anos e é usuário do plano de saúde oferecido pela empresa ré. Narra que foi diagnosticado com neoplasia maligna da próstata, e que recentemente foi detectado aumento do PSA, indicando o agravamento da doença. Por recomendação médica, nessa situação há necessidade de realizar exame de imagiologia, sendo o mais indicado, para avaliar objetivamente a resposta do paciente ao tratamento, bem como para definir a conduta médica e ainda verificar a possibilidade de haver metástase.

Assim, por indicação clínica, o autor realizou a solicitação pela liberação do exame “TC para PET dedicado oncológico”. No entanto, sustenta que a operadora de saúde negou a liberação do referido exame ao argumento de que não havia previsão dentre o rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde (ANS). Diante da urgência, o paciente realizou o exame de forma particular ao custo de R$ 5.800,00, quantia arrecadada com auxílio de familiares e amigos. Requereu, dessa forma, o ressarcimento do valor desembolsado e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

A parte ré em contestação confirma a negativa de autorização pela Auditoria Médica, sustentando a legalidade da conduta, uma vez que não há obrigatoriedade de custear o procedimento solicitado, por não ser de cobertura obrigatória, e sustenta, assim, ter observado o cumprimento das normas regulatórias e contratuais. Alega inexistir cobrança indevida, visto que o autor efetuou voluntariamente o pagamento do exame de forma particular.

Análise do caso
De acordo com a magistrada, o contrato juntado pela empresa ré prevê, genericamente, a exclusão de procedimentos não contemplados no Rol da ANS, mas não há cláusula específica excluindo o exame solicitado, tampouco previsão clara que permita afastar a indicação médica do exame para o diagnóstico de doença coberta. Além disso, entende que compete ao profissional habilitado definir o procedimento mais adequado ao paciente.

“No que tange ao dano moral, a Turma de Uniformização de Jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte também possui orientação de que a injusta recusa de cobertura configura dano moral, conforme Súmula 15. Portanto, demonstrada a falha na prestação do serviço, a ré deve ressarcir integralmente o valor desembolsado pelo autor, conforme nota fiscal juntada”, afirmou a juíza.

Diante do exposto, a magistrada salientou que, quanto aos danos morais, a negativa injustificada de exame essencial ao diagnóstico e tratamento de doença grave ultrapassa o mero inadimplemento contratual, sendo apta a gerar angústia e aflição. “Assim, reconheço o dano extrapatrimonial, fixando a indenização em R$ 2.000,00, quantia adequada aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade”, concluiu.