A condenação deve-se a falha no atendimento a uma paciente que faria exame de câncer em Brasília – DF.
Os julgadores da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia mantiveram a sentença do Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Cacoal, que condenou uma empresa operadora de plano de saúde por danos materiais e morais, por falha no atendimento a uma paciente (moradora de Cacoal) que precisava fazer exame sobre câncer.
À operadora foi determinado que fornecesse os exames necessários (PET CT oncológico), conforme prescrição médica; custeio de transporte, hospedagem e alimentação para a mulher enferma e um acompanhante, em Brasília – DF. O fato aconteceu no ano de 2023.
Segundo a decisão judicial, a operadora do plano de saúde pagará por dano material o valor de R$ 1.635,04; e por dano moral, a quantia de R$ 10.000,00. Devido ao falecimento da paciente, as verbas indenizatórias serão destinadas aos familiares: o viúvo, um filho e três filhas.
A defesa da empresa do plano de saúde sustentou que o caso da paciente não preenchia os requisitos necessários para a cobertura do exame oncológico (PET CT), assim como o direito sobre a cobertura dos custeios de transporte, hospedagem e alimentação. Argumento que não foi acolhido pelo relator do recurso de apelação, desembargador Rowilson Teixeira.
Segundo o voto do relator, a operadora do plano de saúde não comprovou que o caso da paciente não atendia os critérios da Agência Nacional de Saúde (ANS), assim como não comprovou a existência de rede hospitalar credenciada próxima a residência da mulher enferma para a realização do exame. Por outro lado, ainda conforme o voto, o regulamento do plano de saúde “prevê expressamente a obrigação da operadora em prover transporte do beneficiário, com acompanhante, na ausência de rede credenciada local, o que reforça a legitimidade da condenação ao ressarcimento das despesas”.
Por fim, para o relator, tanto pela ausência de comprovação das alegações sobre a situação de não preenchimento dos requisitos para o exame, quanto pelo posicionamento dos tribunais superiores, como pela ANS, que assegura o tratamento de câncer como direito prioritário, “mostra-se acertada a sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura”
PET (Tomografia por Emissão de Pósitrons). CT (Tomografia Computadorizada).
Apelação Cível n. 7006171-38.2023.8.22.0007
Diário de Justiça Eletrônico Nacional – CNJ – RO
Data de Disponibilização: 09/01/2024
Data de Publicação: 10/01/2024
Região:
Página: 571
Número do Processo: 7006171-38.2023.8.22.0007
TJRO – TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE RONDÔNIA – DJEN
Processo: 7006171 – 38.2023.8.22.0007 Órgão: Cacoal – 2ª Vara Cível Data de disponibilização: 09/01/2024 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Tipo de comunicação: Intimação Meio: Diário Eletrônico de Justiça Nacional Parte(s): MARIA APARECIDA DE SOUZA GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Advogado(s): LUISA CAROLINE GOMES OAB 49198 DF ANDERSON DE SOUZA OLIVEIRA OAB 36168 DF GUILHERME HENRIQUE ORRICO DA SILVA OAB 67018 DF MARIA GABRIELA DE ASSIS SOUZA OAB 3981 RO JOSE EDILSON DA SILVA OAB 1554 RO ADRIANA DE ASSIS SOUZA OAB 8720 RO Conteúdo: PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RONDÔNIA Tribunal de Justiça de Rondônia Cacoal – 2ª Vara Cível e-mail: central_cacoal@tjro.jus.br Avenida Cuiabá, nº 2025, Bairro Centro, CEP 76963- 731, Cacoal, – de 1727 a 2065 7006171 – 38.2023.8.22.0007 -Indenização por Dano Material, Práticas Abusivas, Irregularidade no atendimento, Tratamento médico-hospitalar AUTOR: MARIA APARECIDA DE SOUZA ADVOGADOS DO AUTOR: MARIA GABRIELA DE ASSIS SOUZA, OAB nº RO3981, JOSE EDILSON DA SILVA, OAB nº RO1554, ADRIANA DE ASSIS SOUZA, OAB nº RO8720 REU: Geap – Autogestão em Saúde – ADVOGADOS DO REU: LUISA CAROLINE GOMES, OAB nº DF49198, ANDERSON DE SOUZA OLIVEIRA, OAB nº DF36168, GUILHERME HENRIQUE ORRICO DA SILVA, OAB nº DF67018 D E C I S Ã O As partes foram intimadas para especificarem as provas que pretendem produzir, tendo a parte autora postulado pelo julgamento antecipado da lide (ID 95472484), e a requerida, pela expedição de ofício à ANSpara que esta detalhe as Diretrizes de Utilização para a autorização do exames pretendido pela autora, pretendendo a requeridaquecom tal informação resultará na improcedência dos pedidos autorais. Indefiro o pedido de expedição de ofício à ANS, uma vez que oRol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.(REsp1962573 SP, 21.02.2022). Por outro lado, aparte autora comprova aos IDs 94958611 e seguintes, que após o agendamento do examefoi informado àautora, que apesar da requerida estar removendo-a para outro Estado (Brasília/DF) de sua escolha, com as datas e horas determinados pela requerida, não haveria a cobertura dos custos com hospedagem nem alimentação . Relata que houve envio de e-mail (doc. Anexo) questionando a postura da requerida, mas esta em nada auxiliou a autora e seu acompanhante, sendo determinado sua ida a Brasília-DF na data de 20/06/2023, para a realização do exame na data de 22/06/2023, tendo a autora que permanecer naquelacidade pelo período determinado. A requerida forneceu as passagem aéreas. Por esta razão, narra a autora que, a fim de ter acesso ao tratamento necessário e realizar o exame objeto desta ação judicial, teve que arcar de maneira imprevista e inesperada com os custos de hospedagens, alimentação e transporte em Brasília-DF pelo período determinado pela requerida (20/06/2023 à 24/06/2023), conforme recibos e nota fiscal em anexo que totalizam a importância de R$ 1.635,04 (um mil, seiscentos e trinta e cinco reais e quatro centavos). 1. Diga a requerida e comprove, se houve o reembolso de tais despesas na via administrativa, e porventura se tem interesse na designação de nova audiência de conciliação. Prazo: 10 dias. 2. Nada mais sendo postulado, retornem conclusos para julgamento. Int. Cacoal/RO,8 de janeiro de 2024. Ederson Pires da Cruz Juiz(a) de Direito
5 de dezembro
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