Categoria da Notícia: Consumidor

Plano de saúde contratado por uma consumidora deve autorizar a realização de cirurgia de urgência em seu filho, que tem doze anos de idade e que foi diagnosticado com câncer ósseo. O procedimento cirúrgico é para ressecção tumoral e reconstrução com endoprótese na perna direita do paciente, a ser realizado com todos os materiais requisitados pelo cirurgião.

Na decisão da 3ª Vara Cível de Natal, foi determinado que a cirurgia conte com anestesista, bem como sessões de fisioterapia, quantas forem necessárias após a realização do procedimento, assim como qualquer outra substância, procedimento e acessório necessário ao tratamento da patologia que acomete a criança.

Natural de João Pessoa, a família mora atualmente em um bairro da zona sul de Natal e o diagnóstico aconteceu na cidade de origem da criança quando, em atendimento hospitalar, ela foi transferida para o Hospital Napoleão Laureano, na capital paraibana, onde realizou o 1º ciclo de quimioterapia pelo protocolo GBTO, conforme mostram as guias de evolução médica, anexadas ao processo.

O procedimento deverá ser realizado por médico credenciado ao plano de saúde ou por este escolhido. Entretanto, a Justiça determinou que, caso o paciente opte por realizar a cirurgia com médico de sua escolha, não credenciado ao plano, fica fixado o reembolso da operadora com os custos de sua tabela, cabendo ao autor arcar com os valores que porventura ultrapassem.

No pedido de liminar de urgência, a mãe do paciente, que o representou em Juízo, alegou que foi diagnosticado com osteossarcoma metástico (CID – C40), razão pela qual necessita ser submetido a procedimento cirúrgico de urgência, já agendado para janeiro de 2023, na Liga Contra o Câncer. Todavia, a operadora tem obstado algumas solicitações, especialmente com relação aos honorários do médico que o assiste, já que não é credenciado.

Risco de agravamento da doença

Ao analisar o caso, a juíza Daniella Guedes verificou a presença dos requisitos essenciais à concessão da liminar de urgência, porque, para se obter o decreto jurisdicional antecipado necessário probabilidade de que tenha razão o autor, bem como deve existir o perigo do dano caso a tutela não seja logo concedida.

Para ela, a probabilidade do direito encontra-se amparada na vasta documentação anexada aos autos. Disse que o perigo de dano é evidente, diante da doença apresentada pelo paciente, correndo risco de agravar sua situação caso não seja realizado o procedimento cirúrgico solicitado pelo médico assistente, com os respectivos materiais e terapias que porventura se fizerem necessários.

A mãe de uma criança diagnosticada com o quadro de microcefalia com retardo de desenvolvimento psicomotor conseguiu obteve liminar, na segunda instância do Poder Judiciário potiguar, para que o seu plano de saúde custeie o tratamento do Protocolo PediaSuit, prescrito pelo seu fisioterapeuta e negado pela operadora com o argumento de não constar do rol da ANS.

Em um primeiro momento, a mãe do menino buscou a concessão de uma medida liminar perante o primeiro grau de jurisdição, mas não obteve sucesso, já que teve como indeferido o pedido de tutela de urgência. Assim, ela recorreu a segunda instância da Justiça estadual.

No recurso ao TJRN, a mãe da criança disse que ficou comprovado que o filho necessita iniciar terapia intensiva do Protocolo PediaSuit com o objetivo de reposicionamento biomecânico descarga de peso. Afirmou que a criança possui comprometimento neurológico em que não sustenta tronco e cabeça, e apresenta pouca evolução com a fisioterapia motora tradicional.

Contou que as alegações podem ser comprovadas através dos laudos médicos anexados ao processo e que o filho necessita realizar todas as etapas intrínsecas aos indicadores de sucesso do tratamento, pois se trata de moléstia irreversível e geradora de várias doenças. Por fim, defendeu a supremacia do laudo médico e que a pretensão encontra amparo na jurisprudência.

Apreciação do caso

Para o relator, Desembargador Expedito Ferreira, não restou dúvidas quanto a relação jurídica existente entre as partes, bem como o fato da criança ter sido diagnosticada com microcefalia, fazendo prova da prescrição médica para a utilização do Protocolo PediaSuit e sua indispensabilidade.

Expedito Ferreira lembrou que os planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme dispõe a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, razão pela qual explicou que tal diploma protetivo deve ser observado quando da confecção e interpretação do pacto negocial.

O relator esclareceu que, em casos similares ao dos autos, os tribunais nacionais têm decidido que cláusulas contratuais introduzidas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, diante da abusividade identificada, revestem-se de nulidade por contrariar a boa-fé do consumidor e proporcionar flagrante frustração da expectativa da autora em ter garantidos os serviços clínicos indicados pelo profissional habilitado.

Ele salientou ainda que, apesar de o STJ reconhecer a possibilidade do plano de saúde prever as doenças para as quais garantirá cobertura, não poderão ocorrer restrições aos tratamentos utilizados para tal necessidade. “Com efeito, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente”, comenta.