Dever de cuidar – Segurado pode ser indenizado por recusa de cobertura

por Maria Fernanda Erdelyi

O Superior Tribunal de Justiça segue firmando jurisprudência no sentido de punir com pagamento de indenização por danos morais o plano de saúde que recuse injustamente cobertura ao segurado. Em julgamento nesta terça-feira (11/3) a 3ª Turma do STJ condenou a Unimed Natal — Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, do Rio Grande do Norte — ao pagamento de R$ 20 mil por danos morais a um segurado por se negar a cobrir os custos de uma implantação de “stent” cardíaco (tela de aço inoxidável aplicada para desobstruir vasos sangüíneos).

Esta não é a primeira decisão da Corte neste sentido. As Turmas e a Seção de Direito Privado do Tribunal vem se pronunciando reiteradamente neste sentido. “A jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado”, afirmou a ministra relatora, Nancy Andrighi.

A Unimed Natal recorreu ao STJ contra acórdão do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte que a condenou ao pagamento de R$ 5 mil de indenização por danos morais para o segurado Wilson de Souza Gomes. De acordo com o processo, o segurado propôs ação contra a empresa alegando que desde 1993 pagava em dia as mensalidade de seu plano de saúde mas, em maio de 2005, quando se submeteu em regime de urgência a cateterismo cardíaco e a angioplastia, a empresa negou-se a cobrir os custos para implantação de “stent” cardíaco. Gomes só pôde se submeter ao procedimento depois que sua família cobriu os custos para a implantação.

A 3ª Turma do STJ não só rejeitou o recurso da Unimed como também aumento o valor da indenização devida atendendo a pedido do segurado. “Com efeito, ao avaliar o transtorno sofrido por pacientes que, submetidos a procedimentos cirúrgicos, têm sua assistência securitária indevidamente negada, esta Corte tem fixado os danos morais em patamares substancialmente superiores”, afirmou Nancy Andrighi, concordando em majorar o valor da indenização.

Leia a íntegra da decisão

RECURSO ESPECIAL Nº 986.947 – RN (2007/0216173-9)

RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI

RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: CARLOS GIORDANO CARLOS LOPES

RECORRENTE: WILSON DE SOUZA GOMES (REC. ADESIVO)

ADVOGADO: KLIVER RICHARDSON FEITOSA DA CUNHA

RECORRIDO: OS MESMOS

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC. PRÓTESE NECESSÁRIA À CIRURGIA DE ANGIOPLASTIA. ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DE “STENTS” DA COBERTURA SECURITÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS.

– Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

– A quantia de R$5.000,00, considerando os contornos específicos do litígio, em que se discute a ilegalidade da recusa de cobrir o valor de “stents” utilizados em angioplastia, não compensam de forma adequada os danos morais. Condenação majorada.

Recurso especial não conhecido e recurso especial adesivo conhecido e provido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos votos e das notas taquigráficas constantes dos autos, por unanimidade, não conhecer do recurso especial de Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico e conhecer do recurso especial adesivo e dar-lhe provimento, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Sidnei Beneti e Ari Pargendler votaram com a Sra. Ministra Relatora.

Brasília (DF), 11 de março de 2008. (data do julgamento).

MINISTRA NANCY ANDRIGHI

Relatora

RELATÓRIO

A EXMA. SRA. MINISTRA NANCY ANDRIGHI (Relator):

Cuida-se de recurso especial interposto por Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., com fundamento no arts. 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, bem como de recurso adesivo interposto por Wilson de Souza Gomes.

Ação: Wilson de Souza Gomes ajuizou ação indenizatória em face de Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., alegando que desde 1993 vem pagando em dia as mensalidade de seu plano de saúde; mas, em 25.05.2005, quando se submeteu, em regime de urgência, a cateterismo cardíaco e a angioplastia, a requerida negou-se a cobrir os custos relacionados à implantação de “stent” cardíaco. Só pôde se submeter ao referido procedimento pois sua família cobriu os custos do referido “stent”. Requereu o ressarcimento dos danos materiais e morais.

Sentença: Julgou parcialmente procedente o feito, excluindo apenas a indenização por danos morais.

Acórdão: O Tribunal de origem deu provimento à apelação do autor, para reconhecer o direito de compensação dos danos morais, fixando-os em R$5.000,00. O acórdão trouxe a seguinte ementa:

“Civil. Consumidor. Apelação Cível. Ação de reparação de danos morais e materiais. Plano de saúde. Cirurgia. Colocação de Stent. Negativa de fornecimento pela empresa prestadora dos serviços. Descumprimento contratual. Reconhecimento pelo julgador de primeiro grau. Ressarcimento do valor do stent. Aplicação do CDC. Cláusula contratual abusiva. Direito inerente ao consumidor. Danos morais configurados. Sentença parcialmente reformada. Conhecimento e provimento do recurso”.

Recurso Especial: Fundou-se na violação dos seguintes dispositivos da legislação federal: (i) art. 35, Lei 9.656/98, pois o contrato é anterior à lei que regulou os planos de saúde, não podendo ter seus efeitos por ela regidos; (ii) art. 188, CC/2002, pois não haveria dano moral indenizável. Sustentou haver dissídio pretoriano.

Recurso Adesivo: Pretendeu a majoração dos danos morais com apoio em dissídio de jurisprudência.

Juízo Prévio de Admissibilidade: O Tribunal de origem admitiu o Especial, determinando a subida dos autos ao STJ.

É o relatório.

VOTO

A EXMA. SRA. MINISTRA NANCY ANDRIGHI (Relator):

A controvérsia cinge-se aos seguintes pontos: (i) a estabelecer se o contrato havido entre as partes pode ser regido pela Lei 9.656/98; (ii) a existência de dano moral indenizável; (iii) o quantum debeatur do dano moral.

I. Violação ao art. 35, Lei 9.656/98.

A solução da controvérsia comporta duas abordagens. A primeira diz respeito à aplicação da Lei 9.656/98; a segunda está ligada a aplicabilidade do CDC à hipótese.

A Lei 9.656/98 criou um aparato jurídico claro para regular as atividades dos planos privados de assistência à saúde. Com normas que regulamentam o equilíbrio econômico-financeiro e o próprio exercício de tal atividade econômica, a partir de sua promulgação, todas as operadoras passaram a ser fiscalizadas. Por outro lado, foram criados planos-referência com cobertura daquelas doenças que constam da Classificação Estatística Internacional da Organização Mundial de Saúde.

Os segurados passaram, então, a ter a opção de migrar sua apólice anterior (ou antiga), adaptando-a ao novo cenário legal. Se não quisessem, no exercício de sua liberdade de escolha, os segurados poderiam manter seu plano antigo, subtraindo sua relação jurídica da normatividade da Lei 9.656/98, para sujeitar-se apenas aos termos do contrato e da legislação anterior. Confira-se:

Art. 35, Lei 9.656/98. “Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei”.

Diante do regime específico da Lei 9.656/98 e da clara dicção do referido art. 35, não há que se falar em sua aplicação imediata a contratos celebrados anteriormente a sua vigência.

Embora assista razão à recorrente Unimed em sua premissa, não se pode deixar de constatar que tal fato não faz com que sua pretensão recursal proceda. Isto porque o dever de reparar o valor do “stent” é hoje coisa julgada. Com efeito, a Unimed deixou de apelar da sentença que a obrigou a ressarcir o valor do “stent” e toda controvérsia se reduz à existência, ou não, de danos morais. E, quanto a esses danos morais, sua ressarcibilidade não advém da referida Lei 9.656/98, mas do CDC, que era vigente à época da contratação e cuja aplicação à hipótese não é questionada. Com efeito, ao reconhecer o dever de compensar os danos morais, o acórdão hostilizado apóia-se apenas no CDC.

II. Violação ao art. 188, CC/2002.

Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, é certo que a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Confiram-se os seguintes precedentes: REsp 657.717/RJ, Terceira Turma, minha relatoria, DJ 12.12.2005; REsp 341.528/MA, Quarta Turma, Rel. Min. Barros Monteiro, DJ 09.05.2005; REsp 880035/PR, Quarta Turma, Rel. Min. Jorge Scartezzini, DJ 18.12.2006; AgRg no Ag 846077/RJ, Terceira Turma, Rel. Min. Humberto Gomes de Barros, DJ 18.06.2007 AgRg no Ag 520.390/RJ, Terceira Turma, Rel. Min. Menezes Direito, DJ 05.04.2004, estando este último assim ementado:

“Somente o fato de recusar indevidamente a cobertura pleiteada, em momento tão difícil para a segurada, já justifica o valor arbitrado, presentes a aflição e o sofrimento psicológico” (AgRg no Ag n.° 520.390/RJ, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, DJ 05.04.2004).

Como a orientação adotada pelo acórdão guerreado se firmou no mesmo sentido da jurisprudência consolidada no STJ, a admissibilidade do Especial encontra óbice na Súmula 83, STJ.

Vale lembrar, nesse sentido, que a jurisprudência do STJ é igualmente uniforme ao estabelecer que “embora se refira apenas ao recurso especial fincado na divergência jurisprudencial, a Súmula 83 aplica-se ao recurso especial arrimado na alínea ‘a’ quando o acórdão recorrido se afinar à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça” (AgRg no Ag 723.758/SP, Terceira Turma, Rel. Min. Humberto Gomes de Barros, DJ 02.05.2006; no mesmo sentido AgRg no Ag 653.123/RS, Terceira Turma, minha relatoria, DJ 18.04.2005).

III. Recurso Adesivo.

Wilson de Souza Gomes pretende em seu Adesivo a majoração dos danos morais que foram fixados em R$5.000,00 pelo acórdão hostilizado.

Com efeito, ao avaliar o transtorno sofrido por pacientes que, submetidos a procedimentos cirúrgicos, têm sua assistência securitária indevidamente negada, esta Corte tem fixado os danos morais em patamares substancialmente superiores.

Ao julgar o AgRg no Ag 520.390/RJ, DJ 05.04.2004, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, esta Terceira Turma considerou ser justa a compensação de R$ 50.000,00 pelos danos morais advindos de injusta recusa de fornecer cobertura ao tratamento de câncer. Também em processo análogo ao presente, no Ag 661.853/SP, por mim relatado, DJ 04.04.2005, mantive compensação pelos danos morais fixada em R$48.000,00. No REsp 433.657/MA, igualmente versando sobre recusa de cobertura securitária e também por mim relatado (DJ 14.11.2002), mantive a compensação pelos danos morais no valor equivalente a 300 (trezentos) salários mínimos, o que à época correspondia a R$60.000,00.

Diante de tais precedentes e do pedido expresso do autor, é justo que o recorrente venha a ser compensado no valor de R$20.000,00 (vinte mil reais) pelos danos morais que lhe foram inflingidos.

Forte em tais razões, NÃO CONHEÇO do Recurso Especial interposto por Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. e DOU PROVIMENTO ao Recurso Adesivo, para condenar Unimed Natal (i) a compensar os danos morais causados a Wilson de Souza Gomes, que ora fixo valor de R$20.000,00 (vinte mil reais), acrescendo-se juros legais desde o evento danoso e correção monetária a partir desta data; (ii) nas custas legais e honorários advocatícios, fixados esses em 10% sobre o valor da condenação.

Revista Consultor Jurídico